Реабилитация - дисвегетативный синдром. Клиника

16 Мая в 8:45 761 0


Поражение надсегментарных центров ВНС, прежде всего гипоталамической области, проявляется системными нарушениями. В клинической картине обычно преобладает тот или иной синдромокомплекс: нервные и эндокринные расстройства, нарушения всех видов обмена и иммунного статуса.

Чаще всего в феноменологии центральной вегетативной патологии ведущее место занимает ДВС. Элементы этого синдрома всегда присутствуют в клинике других форм церебральных вегетативных нарушений.

Следует напомнить, что при поражении надсегментарного аппарата в подавляющем числе наблюдений сочетается с нарушениями в эмоциональной сфере и может приводить к отклонениям в поведении.
В типичных случаях клиническая картина характеризуется 4 основными группами признаков:
1. Наличием многочисленных и непостоянных жалоб на деятельность того или иного органа;
2. Отсутствием существенных объективных признаков поражения этих органов, которые могли бы объяснить имеющуюся субъективную симптоматику;
3. Сочетание органных жалоб с симптомами астенического и невротического плана: раздражительность, нарушение сна, быстрая утомляемость, парестезии в различных частях тела, головные боли (чаще всего напряжения), головокружение; могут быть жалобы на ощущение комка в горле, отрыжку и др.;
4. Доброкачественное течение заболевания.

Функциональные расстройства при ДВС возникают в органах и системах, иннервируемых только или преимущественно ВНС. Выделяют следующие клинические проявления ДВС (по частоте).

Кардиалгический дисвегетативный синдром занимает первое место по частоте (до 95%), что объясняется высокой реактивностью и психологической значимостью сердечнососудистой системы. Синдром отличается длительным течением с периодами относительного благополучия, например, во время отпуска, и периодами ухудшения без нарастания признаков поражения сердца. В МКБ-10 подобная соматоформная дисфункция ВНС обозначается как кардиальный невроз, синдром Да Коста. Следует выделять ваго-инсулиновые и симпатоадреналовые проявления ДВС со стороны
сердца.

Кардиалгический трофотропный ДВС (брадикардический) характеризуется преобладанием ваго-инсулинового типа вегетативной дисфункции. Больные предъявляют жалобы на стеснения в груди, перебои в работе сердца (аритмию). Спазмолитические средства не приносят облегчения. Нередко отмечаются депрессивные состояния на фоне снижения либидо, потенции у мужчин, фригидности у женщин. Диагностируют алкалозные метаболические сдвиги миокарда за счет высокого уровня внутриклеточного калия и снижения кальция. При исследовании ЭКГ с нагрузочными пробами отмечается преимущественное повышение ударного объема сердца.

При кардиалгическом эрготропном ДВС (тахикардический) в клинике на первый план выходят жалобы со стороны сердца на изменения симпатотонического характера в виде синусовой тахикардии. Он проявляется разнообразными неприятными и болевыми ощущениями в левой половине груди. Больные предъявляют жалобы на сердцебиение. В типичных случаях изменения на ЭКГ минимальны. Наблюдается удовлетворительная толерантность к физическим нагрузкам, при которых увеличивается преимущественно частота сердечных сокращений. В отличие от ИБС, боли, тахикардию провоцирует также эмоциональная нагрузка. Помимо кардиалгических имеют место многочисленные астенические и невротические жалобы, отмечаются панические и истерические реакции. У многих больных диагностируются демонстративные изменения в поведении. Отмечается фиксация на своих ощущениях, различные фобии, преимущественно нозофобии (навязчивый страх заболевания с тяжелым исходом), из которых на первом месте стоит кардиафобия. Больные постоянно носят при себе лекарства. Повторные удовлетворительные результаты обследования не убеждают, и они вновь и вновь обращаются за врачебной помощью. Наблюдаются ацидозные изменения миокарда, за счет повышения внутриклеточного кальция и снижения калия и магния.

Кардиоваскулярный дисвегетативный синдром. Из терминов, используемых в русскоязычной литературе, для обозначения кардиоваскулярного синдрома чаще выбирали «нейроцикуляторную дистонию» (НЦД), поскольку с кардиалгией сочетается системная сосудистая дистония. В связи с чем формировали единый кардиоваскулярный синдром. Помимо сердечных нарушений отмечаются повышенная лабильность АД с тенденцией в сторону повышения или понижения. Беспокоят головные боли различного характера, интенсивности и локализации, ощущения приливов, шумов в голове, головокружение. Прослеживается четкая зависимость клинических проявлений от типа
ДВС.

Гипотонический кардиоваскулярный ДВС регистрируется в 38,5%. популяции лиц в возрасте 21-30 лет. Критерием артериальной гипотонии служит трехкратная регистрация на протяжении 5 дней АД у женщин от 100/65 мм рт. ст. и ниже, у мужчин - 105/65 мм рт. ст. и ниже. Конституционально обусловленную артериальную гипотонию обозначают как «хроническая конституциональная гипотония» при сниженной реактивности организма. Ее патофизиологической основой является ваго-инсулиновый тип «вегетативного паспорта». Гипотония никогда не бывает изолированным симптомом.

Отмечается гипокоагуляция крови, повышенная кровоточивость, при декомпенсации поражается преимущественно венозная система, часто развивается варикозная болезнь. С возрастом повышается риск перехода гипотонии в объемзависимую кальций-дефицитную артериальную гипертензию с преимущественным повышением диастолического АД.

Для кардиоваскулярного синдрома с артериальной гипотонией характерны депрессивные состояния с чувством тревоги, плаксивость. Они проявляется спонтанно, возникают без нагрузки и не проходят после отдыха. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, сонливость, головные боли, преимущественно мигренеподобные паралитические, купируются холодом, венотониками, цитрамоном. Возможны головокружения, обморочные состояния, Жалобы на ощущение зябкости, плохую переносимость холода, однако стопы теплые, определяется красный дермографизм.

Психологи выявляют нарушения концентрации внимания. Могут быть количественные расстройства памяти. Полагают, что в основе депрессивных реакций при артериальной гипотонии лежит гипоперфузия мозга и мышц. Вследствие гипоксии и усиления анаэробного гликолиза происходит накопление лактата, увеличивается содержание аммиака. При гипотоническом кардиоваскулярном синдроме наблюдается плохое самочувствие утром (утренняя заторможенность), имеет место метеозависимость.

Гипертонический кардиоваскулярный ДВС, напротив, характеризуется транзиторным повышением АД свыше 140/90 мм рт.ст. на фоне повышенной реактивности организма и симпатоадреналовым типом вегетативной дисфункции. Наблюдается гиперкоагуляция крови и раннее развитие атеросклероза. Эти изменения способствуют развитию ишемических поражений органов, в том числе сердца и мозга. При декомпенсации развивается синдром Рейно или гиперадренергическая артериальная гипертензия с преимущественным повышением систолического АД.

Прослеживаются психогении с паническими и истерическими реакциями при хроническом дисстрессе. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, общая астенизация, головные боли, преимущественно спастические мигренеподобные по типу напряжения, снимающиеся спазмолитиками. Жалобы на чувство жара, холод переносят хорошо, определяется белый/розовый дермографизм. При гипертоническом кардиоваскулярном синдроме на самочувствие больных существенное влияние оказывают внешние факторы. Самочувствие ухудшается к концу рабочего дня, в душном помещении.



Астматический дисвегетативный синдром. Признаки дыхательного дискомфорта психогенной природы отмечаются у 80% больных вегетопатией.
Ваго-инсулиновый тип вегетопатии формирует «влажной» гиперсекреторный астматический ДВС, при котором наблюдается гиперсекреция слизи в бронхах, отечность тканей, повышенная реактивность бронхов. Больные предъявляют жалобы на затрудненное дыхание (нарушение выдоха). Могут диагностироваться приступы, имитирующие бронхиальную астму. Возникает приступы удушья с затрудненным выдохом. Частота дыхания снижена, дыхание глубокое, что приводит к развитию гипервентиляционного синдрома и дыхательного алкалоза. Все явления резко обостряются в ситуации, вызывающей тревогу, в закрытых помещениях, на собраниях вплоть до развития гипервентиляционного криза. Дыхательные расстройства, как правило, сочетаются с другими проявлениями ДВС. Обострение дыхательных нарушений обычно сопровождается кардиалгическими явлениями, может сочетаться с паралитической мигренью. Нередко выявляются аллергические реакции и психогении депрессивно-тревожного характера. В период вегетативного криза с гипервентиляционными нарушениями развиваются двигательные и мышечно-тонические расстройства. Наиболее часто имеет место ознобоподобное дрожание. Пациенты жалуются на ощущение внутренней дрожи. Подобный симптомокомплекс называют «кардиореспираторным синдромом».

«Сухой» гипосекреторный астматический ДВС на фоне симпатотонии, напротив, характеризуется чувством нехватки воздуха (нарушен вдох) и усилением частоты поверхностного дыхания. Могут наблюдаться приступы так называемого «собачьего дыхания». Одышка носит чисто субъективный характер, не имеет отношения к дыхательной недостаточности и изменениям газового обмена крови. Больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Все явления резко обостряются в ситуации, вызывающей панику, вплоть до развития гипервентиляционного криза. Демонстративны пароксизмальные невротические ларингоспазмы (спазм мышц гортани) во время еды. Наблюдаются другие истерические реакции. Дыхательные расстройства сочетаются с кардиалгическими явлениями, спастической мигренью. В период вегетативного криза повышенная возбудимость проявляется болезненными тетаническими спазмами.

Спазмы обычно возникают в мышцах кистей и стоп (карпо-педальные). Кисть при этом принимает позу «руки акушера». Вызывается симптом Хвостека. Положительна ЭМГ-проба на скрытую тетанию. При нейрогенном варианте тетании содержание кальция в крови остается в пределах нормы. Прослеживаются явления иммунодепрессии.

Энцефальный (гипоталамический) дисвегетативный синдром (вестибулярный, терморегуляции). Вестибулярные расстройства регистрируется в 50-75% наблюдений и у части больных занимают ведущее место в семиотике вегетопатии. Нарушения терморегуляции встречаются у детей и подростков до 17 лет в 14,5% наблюдений, во взрослой популяции -в 9% и возникают вследствие дисфункции центров терморегуляции, расположенных в преоптическом и заднем отделах гипоталамуса.

Трофотропные центральные вегетопатии проявляются сонливостью, головокружениями, глубоким длинным сном, утренней заторможенностью и вечерней сосредоточенностью («совы»), медлительностью, суженными зрачками, склонностью к депрессивным состояниям. Эту форму ДВС чаще формирует нарушение венозного оттока от головы с расширением боковых желудочков. Гипоксия мозга и рефлекс Кушинга выступают пусковым звеном вестибулопатий, нарушений терморегуляции и развития объемзависимой, кальций-дефицитной гипертензии. Пациенты плохо переносят езду в транспорте, просмотр телепередач. У многих больных головокружение сопровождается чувством дурноты, легкой тошноты, заложенностью в ушах.

Реже возникает перманентная гипотермия, к которой относятся случаи стойкого снижения температуры до 35°С и ниже. Гипотермия, один из признаков ваготонии, сочетается с такими симптомами, как артериальная гипотония, потливость, снижение работоспособности. Гипотермия наблюдается у больных с паркинсонизмом, гипопитуитаризмом (недостаточность аденогипофиза), гипотиреозом. Одним из проявлений нарушения терморегуляции является синдром «ознобления», который отличается почти постоянным ощущением холода. Пациенты тепло одеваются, даже летом могут ходить в зимней одежде. Температура тела остается нормальной. Отмечаются выраженные эмоционально-личностные нарушения в виде сенестоипохондрического синдрома с фобиями, расстройствами влечений и мотиваций, признаками гипоталамической дисфункции.

Эрготропные центральные вегетопатии, напротив, характеризуются беспокойным сном, инсомнией, вечерней рассеянностью и утренней сосредоточенностью («жаворонки»), суетливостью, расширенными зрачками и склонностью к паническим и истерическим реакциям. В основе вестибулярного синдрома лежит повышенная возбудимость центрального и периферического вестибулярных аппаратов и дистонические расстройства в вертебро-базиллярной сосудистой системе. Диагностируют ассиметричный дефицит кровотока по позвоночной артерии (ишемия мозга за счет нарушения притока и спастического патологического рефлекса). Различное кровоснабжение отделов мозга справа и слева создает «вестибулярный дисбаланс». Обычно больных беспокоят несистемные головокружения в виде чувства неустойчивости, которое усиливается при повороте головы, ходьбе. Системные головокружения с ощущением вращения предметов возникают редко. Вестибулопатии сопровождаются шумом в ушах. При кризовом усилении синдрома развивается яркая картина вестибулярной атаксии, сопровождаемой рвотой, другими выраженными вегетативными реакциями, побледнением лица, профузным потом, снижением АД и др. В этот период может появляться нистагм.

Нарушение терморегуляции проявляются перманентным, то есть, постоянный, непрерывным субфебрилитетом с температурой до 38°. У большинства больных повышенная температура сохраняется на протяжении недель или нескольких месяцев, а затем без лечения на какой-то период нормализуется. Нормализация чаще всего происходит в летнее время или в период отдыха независимо от времени года. Характерна хорошая переносимость субфебрилитета с вполне удовлетворительным самочувствием и работоспособностью. В диагностике помогает наличие других признаков ВД, которая имеет симпатикотоническую направленность нейрогенных, эндокринных и обменных расстройств. В пользу поражения гипоталамуса свидетельствует асимметрия температуры от 1°С и более. Формула и биохимические показатели крови остаются в пределах нормы. Необходимо исключить патологию, вызывающую длительный субфебрилитет: туберкулез, болезни коллагеновой ткани, опухоли и др.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация