Реабилитация травмы. Повреждения опорно-двигительного аппарата - вывих

18 Мая в 11:53 688 0


Травматическим вывихом называется полное смещение одной суставной поверхности сочленяющихся между собой костей по отношению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождающееся разрывом окружающих сустав тканей (капсулы, связок, сосудов и т. д.).

Травматический вывих принято подразделять на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой только частично.

Подвывих характеризуется сохранением соприкосновения суставных поверхностей, однако, положение их по отношению друг к другу неконгруэнтно.

Также нужно пояснить еще одно понятие -переломовывих, подразумевающее под собой ситуацию, когда травматический вывих сопровождается переломом суставного конца кости.

Вывих принято называть по смещенному дистальному сегменту конечности. К примеру, при наличии вывиха плечевой кости или головки бедренной кости говорят о вывихе плеча или бедра или о вывихе, соответственно, в плечевом или тазобедренных суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии травматического смещения одного из них говорят о вывихе проксимально расположенного позвонка.

Имеется также разделение вывихов по времени их возникновения. Они бывают свежими, несвежими и застарелыми. Свежими являются вывихи, давность возникновения которых не превышает 3 суток. Несвежими именуют вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Застарелыми вывихи называются в том случае, когда с момента их появления прошло больше 3 недель.

Помимо всего прочего, могут быть осложненные травматические вывихи, которые сочетаются с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожи (открытые вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервов, внутрисуставными переломами и т. д.

По статистике отмечено, что вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют от 0,5 до 3% всех травматических повреждений. У мужчин вывихи встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

Следует отметить, что частота возникновения вывиха в том или ином суставе зависит в большинстве случаев от анатомофизиологических особенностей суставов. Эти особенности подразумевают в первую очередь степень соответствия суставных поверхностей друг другу, а также крепость суставной сумки и окружающих сустав связок, а также глубину расположения сустава, наличие вокруг сустава мышечного массива, функциональные запросы к суставу и т. д. В спортивной практике наиболее распространены вывихи плеча, что обусловлено как его анатомо-физиологическими характеристиками, так и спецификой нагрузок в различных видах спорта.

Механизм возникновения травмы, приводящей к возникновению вывиха, может быть прямым, когда сила приложена непосредственно на область сустава и в результате выталкивается один из суставных концов.

Непрямой механизм возникновения вывихов связан с приложением силы вдали от сустава, что приводит к образованию двуплечевого рычага (внутренний, с точкой опоры на костном выступе или крепкой связке и коротким плечом рычага, расположенным внутри сустава или вблизи него, и наружный, где длинным плечом рычага является диафиз вывихивающегося сегмента или вся конечность).

Дальнейшее продолжающееся действие силы длинного плеча рычага, используя точку опоры, в конечном итоге приводит к выталкиванию из сустава короткого плеча рычага. В результате образуется вывих. Как правило, легче возникает вывих, где разница по длине между внутренним плечом рычага и наружным больше выражена. Примером непрямого механизма травмы с возникновением вывиха может послужить вывих плеча при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Отмечено также возникновение вывихов при внезапном некоординированном сокращении мышц (например, при поражении электрическим током) или при чрезмерно резком и некоординированном сокращении их (метание молота и т. д.).

Следует отметить в связи с этим и значительную разницу частоты возникновения вывихов верхних конечностей по сравнению с вывихами нижних. Отмечено, что вывихи сегментов верхних конечностей встречаются в 6-8 раз чаще, чем нижних конечностей.

Со стороны патологоанатомических изменений при травматическом вывихе следует отметить, что изменения касаются не только непосредственного смещения суставных поверхностей. Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава, связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), которое обусловлено разрывом мелких кровеносных сосудов.

Также имеется повреждение мелких нервных веточек, которое приводит к появлению зон гипо- и гипертензии. Смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного синергизма: меняется длина и направление отдельных мышц, одни могут растягиваться, а другие, наоборот, укорачиваться.

В результате возникновения определенно новых условий для функционирования мышечного аппарата происходит рефлекторное их сокращение, что вызывает развитие вторичной мышечной реакции, способствующего удержанию вывихнутого сегмента на новом месте. Этот момент обусловливает тактику врача при вправлении вывиха, который старается достигнуть максимального расслабления мускулатуры.

Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов - мест прикрепления мышц и связок (отрывом большого бугорка при вывихе плеча и др.), что в значительной мере ухудшает состояние сустава и дальнейшее заживление.

Характерными признаками вывиха можно назвать в первую очередь нарушение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений в суставе. Также отмечаются выраженная болезненность пальпации сустава, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, нарушение оси всей конечности вследствие нарушения взаимоотношения осей дистального вывихнутого сегмента и проксимального и пружинящие движения в суставе, которые можно отметить при попытке вызвать смещение суставной поверхности.



Нужно отметить, что описанные изменения свидетельствуют о наличии вывиха, однако окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.

Ко всей вышеописанной клинической симптоматике нередко добавляются клинические симптомы сопутствующих осложнений вывиха, такие как, сдавление, растяжение, повреждение сосудисто-нервного пучка. Как правило, это сопровождается соответствующими изменениями на периферии конечности (потерей или снижением чувствительности, парестезия-ми, отсутствием движений, циркуляторными расстройствами в виде бледности или цианоза и похолодания конечности, отсутствием пульса на периферических отделах конечности и т. д.).

Все лечебные манипуляции при вправлении вывиха производятся после адекватного обезболивания. Вывих нужно устранять сразу после травмы (или как можно скорее), но исключительно в лечебных учреждениях и под контролем рентгенологического исследования. Следует особенно предостеречь от вправления на месте травмы неподготовленными, неквалифицированными лицами.

Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным, что является одним из главных условий для хороших результатов лечения. Метод обезболивания выбирается строго индивидуально в зависимости от морфологии вывиха, возраста больного, степени развитости мускулатуры и т. д. Применяют общий наркоз, местное и проводниковое обезболивание. При особенно трудно устранимых вывихах используют миорелаксанты.

Сам процесс устранения вывиха производят в порядке оказания необходимой помощи больному и осуществляют без грубого насилия. Способов вправления травматического вывиха достаточно много, однако решающую роль при выборе метода играет способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышечной ткани. Как уже отмечалось, наиболее важным моментом в оказании помощи при травматическом вывихе является ее своевременность, поэтому немедленному устранению подлежат свежие вывихи.

В дальнейшем по устранению свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10-14 дней (для плечевого сустава 2-3 недели, для тазобедренного сустава - 3-4 недели, а для коленного -1,5 месяца), фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей и мышечных групп. Фиксацию в зависимости от места повреждения, как правило, осуществляют задней гипсовой шиной, клиновидной подушкой, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением. В результате за время фиксации происходит заживление разорванной капсулы сустава и связок. В дальнейшем необходимым мероприятием является разработка движений в суставе. Осуществляется эта разработка постепенным наращиванием объема активных и пассивных движений, также применяются массаж и тепловые процедуры. Принципиально важным является раннее начало движений в неиммобилизированных суставах, а также изометрическое упражнение мышц поврежденной конечности.

Более длительное лечение требуется при открытых вывихах сустава. Открытые вывихи суставов лечатся оперативным путем. Необходимы хирургическая обработка раны, непосредственное устранение вывиха, наложение первичных швов и превращение открытого вывиха в закрытый.

Следует отметить, что имеющиеся осложнения вывиха (к примеру, сдавление магистральных сосудов и нервов) могут устраниться после вправления вывиха. В свою очередь в ситуации, когда повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано дополнительное оперативное вмешательство, характер которого определяется степенью повреждения упомянутых сосудистых образований.

Также показаниями для дополнительного оперативного лечения будут ущемление отломанного костного фрагмента между суставными поверхностями, а также возможное ущемление между этими поверхностями проходящих рядом мышц или сухожилий.

В конечном итоге правильное соблюдение всех необходимых условий проведения техники вправления вывиха и дальнейшая активная тактика в разработке движения в суставе всеми возможными методами, как правило, дают положительные результаты в лечении данной патологии.

Несвежие вывихи нужно в свою очередь пытаться устранить консервативными мероприятиями. Оперативному лечению также подлежат застарелые вывихи, которые сопровождаются значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях. В таких случаях производят открытое вправление вывихнутого сегмента или операцию по типу артропластики в условиях высокоспециализированного стационара.

Если прогноз для восстановления спортивной трудоспособности при свежих вывихах достаточно благоприятный, то несвежие и застарелые вывихи могут стать причиной полной утраты спортивной специализации. Из осложнений, возникающих при вывихах, следует обратить особое внимание на возможность формирования контрактуры сустава, или же, наоборот, его нестабильности, вплоть до развития привычного вывиха. Основой профилактики указанных осложнений является строгое соблюдение протокола диагностики и лечения, включая раннюю дозированную двигательную реабилитацию. К более редким осложнениям относят параартикулярную гетеротопическую оссификацию.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация