Реабилитация травмы. Повреждения опорно-двигительного аппарата - синдром расстройства движений

18 Мая в 11:43 936 0


Симптом блокады сустава. Этот симптом является одним из основных в хроническом периоде заболевания. Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. После устранения блокады сустава движения в нем становятся возможными в полном объеме.

Ограничение разгибания голени. Степень этого ограничения бывает различной, обычно разгибание голени возможно только до угла 165-1750.

При незначительном ограничении разгибания голени, когда степень этого ограничения не удается измерить угломером, определяется так называемый симптом «ладони» (А. М. Ланда). Если лежащего на спине больного попросить прижать ногу к плоскости, на которой он лежит (стол, каталка, кушетка и т. п.), то здоровую ногу он прижимает плотно. Между столом и больной ногой, на уровне сустава, удается подвести ладонь, больной не может полностью разогнуть голень, как на здоровой ноге, и прижать ее плотно к плоскости. У некоторых больных наблюдается ограничение движений и в сторону сгибания.

В зависимости от степени ограничения движений в суставе меняется характер походки. При значительном ограничении больной заметно хромает.

При небольших ограничениях движений отмечается аритмичная походка. Хромоты нет, но если прислушаться к походке больного, то можно услышать, что на здоровую ногу больной наступает более громко (отмечается как бы акцент на здоровую ногу). При этом нарушается и правильный ритм шага. Шаг здоровой ногой больной делает шире, чем больной ногой. Это называется симптомом аритмичной походки.

Симптом «мышечного тормоза». При спокойных и медленных пассивных движениях голени больной позволяет осуществлять их в полном объеме. Если неожиданно для больного сделать быстрое разгибание голени, то резким сокращением мышц больной тормозит это движение.

Симптом лестницы (Перельмана). Больные отмечают, что спускаться с лестницы, с горы им значительно труднее, чем подниматься на лестницу или на гору. Некоторые больные отмечают затруднение при спуске и при подъеме на лестницу.

Симптом «щелчка» (Чаклин). У некоторых больных при пассивных и активных движениях голени ощущается отчетливый щелчок, мыщелки как будто преодолевают какое-то препятствие, после чего движение выполняется свободно. Такой щелчок всегда ощущается на определенном угле сгибания (у разных больных по-разному). Этот симптом характерен для разрыва наружного мениска. Синонимами его являются «симптомы прыжка», симптом «пружинящего и щелкающего колена», симптом «зубчатого колеса».

Проявление всех симптомов в полном их комплексе наблюдается не всегда, и в ряде случаев окончательная диагностика повреждений возможна только в стационарных условиях. Дополнительным методом исследования является артропневмография сустава.

Лечение повреждений менисков в остром периоде. Если диагноз разрыва мениска ясен (симптом локальной боли, блокады сустава и другие) после первичной травмы, то следует провести устранение блокады.

Методы устранения блокады. Проводится пункция сустава, и в сустав вводится 0,25%-ный или 0,5%-ный раствор, новокаина 120-150 мл. Через 10-15 мин, когда наступит обезболивание, больной производит движение голенью, и при этом блокада устраняется. Если блокаду таким образом устранить не удается, то больной усаживается на высокий стол или каталку так, чтобы голень свободно свисала со стола. Под бедро подкладывается ватная подушечка, на стопу надевается петля из бинта, которая охватывает голень сзади и перекрещивается на тыле стопы. Врач вставляет свою ногу в петлю и производит тягу за голень книзу. Руками отводит и ротирует голень таким образом, чтобы расширить щель на стороне поврежденного и ущемившегося мениска. При таких движениях блокировка устраняется.

Можно провести обезболивание 1%-ным или 2%-ным раствором новокаина, введя в сустав 15-20 мл раствора. Затем ввести в сустав кислород объемом 50-80 см3 и таким же приемом вправить вывих мениска (ликвидировать блокировку).

После устранения блока конечность следует фиксировать гипсовой шиной сроком на 5-6 недель. За это время разорванный мениск может срастись, если его разрыв был в прекапсулярной зоне. В тех случаях, когда блокаду устранить не удается, показано оперативное лечение. Такое лечение является самым эффективным и в хроническом периоде.

Операция показана после первой повторной блокады. Больные с повреждением менисков в хроническом периоде должны направляться в ортопедо-травматологическое или хирургическое отделение для стационарного обследования и оперативного лечения.

Методика оперативного лечения. Операция при разрыве мениска проводится под эпидуральной анестезией или общим наркозом. Местное обезболивание малоэффективно. Лучшим доступом является парапателлярный разрез, который при показаниях можно легко расширить кверху и книзу. При этом удается хорошо осмотреть весь сустав и обнаружить изменения, сопутствующие разрыву мениска (хондропатия надколенника, гипертрофия крыловидной складки, разрывы крестовидных связок и др.). Наблюдаются различные виды повреждения мениска: продольный разрыв со смещением оторванной части в межмыщелковое пространство (разрыв по типу «ручки лейки»), такой же разрыв без смещения оторванной части, лоскутообразные разрывы рогов и тела, разволокнение или растяжение, поперечные разрывы тела менисков. Иссекать следует только оторванную часть мениска, а при патологической подвижности и разволокнении менисков следует иссекать мениск так, чтобы у капсулы оставалась узкая полоса хряща (мениска). При патологической подвижности обязательно следует укреплять или восстанавливать межменисковую связку.

Иссечение всего мениска по типу экстирпации производится только при отрывах его у капсулы сустава, дегенеративных или кистозных изменениях и размозжении всего мениска. В этих случаях производится пластика мениска с замещением удаленного мениска сухожильным трансплантатом в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Операция заканчивается фиксацией конечности гипсовой шиной под углом 150-1600 сроком на 9-14 дней. Если в послеоперационном периоде в суставе появляется выпот, то показана пункция сустава и удаление выпота. При пластике связок и менисков фиксация производится до 4-6 месяцев.



Большое значение в послеоперационном лечении имеет лечебная гимнастика. Она делится на 2 периода: 1-й период - до снятия гипсовой повязки (от 6 дней до 4 недель). Упражнения в виде «игры надколенником»; повороты в постели начинаются с 3-5-го дня после операции. В последующем назначаются движения конечности в тазобедренном суставе (сгибание, отведение и приведение); не снимая гипсовой повязки, разрешается ходить на костылях. Если срок фиксации большой, до 3-4 недель, то через 2-2,5 недели назначается умеренная нагрузка в виде подъема грузов (выпрямленной конечности в положении лежа на спине), начиная с 0,5 кг; к этому времени разрешается наступать на ногу.

2-й период - активная разработка движений в суставе. Он начинается после снятия гипсовой повязки и продолжается до восстановления полного объема движений. В этот период следует назначать физиотерапевтические процедуры (ванны, парафин, электротерапия).

Занятия спортом разрешаются после полного восстановления функции сустава и при отсутствии болевых ощущений во время движения и нагрузки сустава. В среднем этот срок равен 3-4 месяцам. В случае комбинированных поражений сроки восстановления спортивной трудоспособности большие и определяются индивидуально.

Частота повреждений крестообразных связок по отношению к другим повреждениям коленного сустава составляет 5,5-10% случаев. Возникновение повреждения крестообразных связок чаще отмечается у мужчин и в изолированном виде встречается достаточно редко. Как правило, данный вид повреждения сочетается с другими повреждениями коленного сустава. Различают растяжения, частичные и полные разрывы крестообразных связок.

Повреждение задней крестообразной связки или обеих крестообразных связок — явление чрезвычайно редкое. Обе крестообразные связки могут повреждаться только в случае полного вывиха коленного сустава. Наиболее часто можно наблюдать травмы передней крестообразной связки, которые при этом сочетаются с разрывами мениска, коллатеральной связки или отрывом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. При этом наиболее характерным механизмом травмы можно назвать резкую ротацию бедра внутрь, отведение голени и переразгибание ноги в коленном суставе.

Диагностировать в остром периоде травматического поражения разрыв связки коленного сустава достаточно затруднительно, так как преобладают в первую очередь симптомы, свойственные многим внутренним повреждениям коленного сустава: кровоизлияние в сустав, резкая боль и нарушение функции сустава. Лишь по прошествии острых явлений (через 1-2 недели) удается выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок симптомы.

Основными причинами повреждения передней крестовидной связки (ПКС) являются спортивные травмы, чаще встречающиеся в тех видах спорта, где нужны крутящие движения в колене, а также резкие ускорения (игровые виды спорта, горные лыжи, прыжки). Разрыв ПКС является часто встречающимся у спортсменов повреждением, требующим хирургического вмешательства, и нередко сопровождается повреждением других структур коленного сустава. Наряду с другими признаками внутрисуставного повреждения патогномоничным является симптом «переднего выдвижного ящика» - патологическое смещение голени кпереди по отношению к бедру. Диагноз устанавливается на основании клинических данных, подтвержденных УЗИ, МРТ, функциональной рентгенографией.

Хирургический метод лечения является основным при данной проблеме. Цель операции по лечению повреждения крестовидной связки - добиться стабильности сустава для того, чтобы избежать последующих повреждений мениска и хряща. Так как простое сшивание связок не приводит к стабилизации, необходимо дополнение телесным сухожильным материалом.

Если разрыв крестовидной связки не полный, то возможно ее сшивание, что способствует полному сохранению мениска. При отрыве связки совместно с костным фрагментом от места прикрепления сверху или снизу ее фиксируют с этим же костным фрагментом. Способ крепления (пришивание либо привинчивание) зависит от площади костного фрагмента. Данная методика дает прекрасные результаты, так как позволяет полностью восстановить связку. При застарелом повреждении оторванная связка атрофируется, изменяет свою форму, подтягивается к оставшемуся месту прикрепления и сморщивается. При разрыве ПКС в ее середине лучшим методом является методика пластики связки, это ее замещение с использованием части сухожилия или синтетической связкой (протезирование связки).

Протезирование связки (замещение ее синтетическим материалом) предпочтительно применять у пациентов старше 50 лет. Пластика связки является «золотым стандартом» лечения повреждений ПКС в современной спортивной медицине. При умелом выполнении данной операции функциональное восстановление достигается в 95% случаях. В последние годы получила распространение артроскопическая техника вмешательств при различных видах внутрисуставных повреждений коленного сустава. К ее преимуществам следует отнести малую травматичность, низкий удельный вес инфекционных осложнений, короткий период иммобилизации и стационарного лечения, сокращение реабилитационного периода.

Реабилитация после операции на крестовидных связках состоит в основном из гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц и тренировки координации. Занятия проводятся со строгим нормированием нагрузки, при которой происходит интенсивное питание хряща. В целом это очень положительно сказывается на приживлении трансплантата. В течение 8 недель необходимо носить съемную шину с целью защиты имплантированной крестовидной связки от повреждений. Период реабилитации составляет от 4 до 6 месяцев.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация