Реабилитация травмы. Повреждения опорно-двигительного аппарата - подкожные разрывы сухожилий

18 Мая в 9:54 958 0


Сухожилия состоят из толстых, плотно лежащих параллельных пучков коллагеновых волокон. Небольшие пространства между этими пучками заполнены основным веществом. Из клеточных форм в сухожилии имеются только фибробласты, которые располагаются параллельными рядами в пространствах между пучками волокон. Фибробласты сухожильных пучков носят название сухожильных клеток.

Классификация

Различают четыре степени повреждения сухожилий:
1 степень: разрыв нескольких волокон, (формирование внутрисухожильных микрогематом).
2 степень: повреждение определенного числа волокон (до S диаметра) сухожилия без нарушения непрерывности сухожильного влагалища (формирование внутрисухожильной гематомы).
3 степень: повреждение основной массы сухожилия без повреждения сухожильного влагалища (с нарушением непрерывности сухожилия).
4 степень: полный разрыв сухожилия с клинически очевидным нарушением непрерывности (диастазом между концами) и повреждением сухожильного влагалища.

При циклических субмаксимальных нагрузках или механических воздействиях извне, возникающих у спортсменов во время тренировок, от постоянных микротравм происходит внутрисухожильное перерождение, снижающее степень их растяжения. Это наблюдается в наиболее уязвимых областях сухожилий, в местах с пониженным кровотоком. Сдавление сухожилий под lig.retinaculum приводит к микроповреждениям, а в последующем - к дегенеративным изменениям, которые в свою очередь являются причиной разрывов сухожилий.

Это относится к lig.quadriceps и связке надколенника, бицепсу и трицепсу плеча, сгибателям, ахиллову сухожилию. Комбинация травмы и предрасполагающих факторов (механических и биохимических) являются причиной дегенеративного перерождения сухожилий. Заболевания начинается с незначительного внутрисухожильного микроповреждения, ведущего к частичному или полному разрыву.

В свою очередь повреждение удерживающих сухожилие связок (lig.retinaculum) приводит к смещению и вывиху сухожилий из анатомических областей скольжения и дегенеративно-воспалительным процессам, как в самом сухожилии, так и в его оболочке (сухожилия малоберцовых мышц в области наружной лодыжки, сухожилие длинной головки бицепса плеча в межбугорковой области).

Данная категория повреждений более характерна для спортсменов старшего возраста с большим спортивным стажем. Наиболее часто подкожному разрыву подвергаются пяточное сухожилие и сухожилия двуглавой мышцы плеча. Существуют многочисленные литературные данные, подтверждающие ту точку зрения, что подкожные разрывы сухожилий в подавляющем большинстве случаев обусловливаются предшествующими дегенеративно-дистрофическими процессами, т. е. являются своего рода «усталостными» повреждениями. Этому способствуют, с одной стороны, значительные статические и динамические нагрузки, с другой - недостаточность васкуляризации сухожильных структур, которые относят к категории брадитрофных. Определенную роль в этиологии данной категории повреждений играют анатомические аномалии биомеханической цепи конечности (суставные дисплазии), аномальные варианты подвижности суставов, синдром дисплазии соединительной ткани, ревматические болезни и другие. Существенное значение придается ошибкам тренировочного и соревновательного процесса. Для возникновения подкожных разрывов сухожилия как, впрочем, и других травм нижней конечности, большую роль играет обувь и тип соревновательной поверхности.

Часто разрыву сухожилий может предшествовать перитендинит (воспалительный процесс в оболочках сухожилия), тендиноз (дегенеративный процесс в тканях сухожилия) или их сочетание. Следует обратить внимание на негативную роль использования кортикостероидных препаратов, особенно в виде локальных инъекций, которые часто провоцируют разрыв сухожилия.


Диагностика

Диагностика повреждений мышечно-сухожильного комплекса основывается на анамнестических данных, клиническом обследовании и инструментальных исследованиях. При повреждении III и IV степени определяется болезненность при пальпации, различной выраженности гематомы, невозможность сокращения поврежденной мышцы, наличием западения в зоне повреждения. Диагностика не представляет трудностей при клиническом осмотре, диагноз полного разрыва клинически очевиден. Следует отметить, что компрессионные мышечные тесты, вызывающие пассивное сокращение брюшка мышцы, и тесты с сопротивлением следует проводить щадящее, чтобы не усугубить имеющееся частичное повреждение.

Для повреждений сухожилий I и II степени, расположенных глубоко в мягких тканях и травм с наличием сильной боли, затрудняющей клиническую оценку, сонография становится ключевым исследованием в диагностике. УЗИ помогает объективизировать степень повреждения, и выбрать оптимальный операционный подход. При частичных разрывах клинический диагноз может быть предположительным, и УЗИ помогает дифференцировать повреждение от других патологических процессов. Для предупреждения серьезного повреждения (полного разрыва) большое значение имеет ранняя диагностика микропатологии сухожилий, что позволяет оптимизировать интенсивность тренировочного процесса, провести консервативное лечение и получить положительный клинический результат.

Клиника

Клиника острого разрыва сухожилия складывается из резкой внезапной боли. Часто спортсмен отмечает ощущение «хруста» или «щелчка». Сразу же нарушается соответствующая функция (к примеру, возможность стоять на носках при разрыве ахиллова сухожилия). При объективном исследовании выявляется локальный отек, пальпируется западение в месте разрыва сухожилия, при сдавлении икроножной мышцы (при согнутой в коленном суставе конечности) во фронтальной плоскости не обнаруживается пассивное сгибание стопы (сжимающий тест Томпсона). Аналогичные признаки выявляются и для других крупных сухожилий.

Из инструментальных методов диагностики применяют рентгенографию, позволяющую исключить переломы. Наиболее доступным и информативным является ультразвуковое исследование, выявляющее повреждение сухожильной структуры, как в остром, так и отдаленном периодах. Максимальную визуализацию предоставляет МРТ, которая применяется в сложных диагностических ситуациях.

Основным методом лечения полных разрывов сухожилий является оперативный метод. Это обусловлено необходимостью максимально раннего и полного функционального восстановления. Консервативное лечение, основанное на длительной (до 8 недель) иммобилизации, может быть обосновано только наличием противопоказаний к операции.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в настоящее время проводится в большинстве клиник методами аутопластического восстановления. В послеоперационном периоде вначале полная, а затем частичная иммобилизация в положении подошвенного сгибания стопы осуществляется на протяжении 6-8 недель. В этот период проводят программированную активную частичную мобилизацию оперированного сухожилия, которую дополняют физиотерапевтическими процедурами (фонофорезом лидазы, магнитотерапией), изометрическими упражнениями. После прекращения   иммобилизации рекомендуют электростимуляцию, дозированную пассивно-активную кинезотерапию, баль-неопроцедуры.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация