Реабилитация травмы. Повреждения опорно-двигительного аппарата - переломы костей конечностей

18 Мая в 11:46 815 0


Переломом называется нарушение целостности костной ткани. Переломы, возникающие вследствие действия травмирующего агента, как правило, механического, относят к травматическим (в отличие от патологических, возникающих вследствие какого-либо патологического процесса в кости).

На сегодня существует значительное число классификаций переломов в зависимости от определенных критериев (локализации, конфигурации, наличия сопутствующих и сочетанных повреждений других структур и т. д.). С точки зрения требований к квалификации спортивного врача имеет значение умение диагностировать перелом, оказать первую помощь, а также знание общих принципов лечения переломов консервативными и оперативными методами, в том числе с учетом особенностей реабилитации и прогноза.

Диагноз перелома устанавливается на основании относительных и абсолютных клинических симптомов. К абсолютным (достоверным) симптомам относятся видимая деформация и укорочение сегмента, костная крепитация, патологическая подвижность, выстояние костных фрагментов в рану (при ее наличии). К относительным признакам принято относить отек, боль при пальпации, нарушение функции опоры и движения.

Общие принципы оказания первой помощи при переломе, вне зависимости от его локализации и анатомической характеристики, заключаются в проведении адекватного обезболивания с помощью препаратов общего и местного действия, выполнении адекватной транспортной иммобилизации, туалете раны и временной остановке наружного кровотечения при открытых повреждениях.

При первичном осмотре и оказании первой помощи чрезвычайно важно выявить сопутствующие повреждения магистральных сосудов, внутренних органов, периферических нервов.

Признаками повреждения магистральных артерий являются побледнение конечности, снижение кожной температуры ниже места повреждения, отсутствие пальпируемой пульсации на периферии травмированной конечности, снижение чувствительности и нарушение активных движений в дистальных сегментах, наличие пульсирующей гематомы. Ни один из указанных признаков не является абсолютно достоверным, но их наличие обязательно должно быть принято во внимание для исключения диагностических ошибок. При наличии наружного кровотечения признаком повреждения магистральных артерий может быть наличие пульсирующей алой струи крови из раны.

Транспортная иммобилизация. Выполняется посредством наложения табельных (стандартных) шин Крамера, Дитерихса или импровизированных шин из подручных материалов. В последнее время находят применение различные конструкции из пластмасс и пневматические шины.

Основной целью транспортной иммобилизации является профилактика дальнейшей травмы мягких тканей костными отломками, снижение интенсивности болевого синдрома и профилактика шока и жировой эмболии.

Адекватная транспортная иммобилизация должна исключать движения в смежных суставах, обеспечивать покой и удобное положение травмированной конечности. Ни в коем случае не следует предпринимать попыток устранения деформации (вправления переломов и вывихов) на месте происшествия и тем более без адекватного обезболивания. Шины накладывают, не снимая одежды с пострадавшего, а при необходимости обнажения места повреждения (к примеру, для остановки кровотечения) одежду разрезают.

Временная остановка кровотечения проводится путем наложения давящей повязки, тампонады раны, приданием конечности возвышенного положения с прижатием магистральных артерий пелотами в типичных местах. Реже используется гемостатический жгут. Следует подчеркнуть, что жгут вне зависимости от характера кровотечения должен быть наложен выше места повреждения и таким образом, чтобы прекратить артериальный приток к конечности. Наложение венозного жгута может усилить кровотечение! Время пребывания жгута на конечности должно быть четко фиксированным, и не может превышать 45 мин для верхней и 90 мин для нижней конечностей.

При нарушении жизненно важных функций проводятся соответствующие реанимационные мероприятия.

Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавший не нуждается в реанимационных мероприятиях на месте несчастного случая, то его эвакуируют после оказания помощи в полном объеме (временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на рану и др.). При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок, тяжелая черепно-мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме.

Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависимости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение лягушки, подложив валик под разведенные колени, при переломах позвоночника в шейном отделе его иммобилизируют шинами Крамера или воротником Шанца. Пострадавшего с повреждениями грудной клетки транспортируют в положении полусидя.



При черепно-мозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонтальном положении с подложенным под голову мягким валиком, подушкой или резиновым кругом. При повреждении брюшной стенки и ее органов пострадавшего перевозят в положении лежа на спине.

Головной конец носилок опускают у больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. При множественных сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего перевозят в положении лежа на спине под наркозом закисью азота с кислородом (в соотношении 2-3:1).

Принципы лечения переломов

Первоначально следует устранить опасные для жизни нарушения (шок, кровопотерю, жировую эмболию, травматический токсикоз), оптимизировать условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденного органа.

Первоочередные мероприятия:
• первая помощь (транспортная иммобилизация, обезболивание, наложение повязки на рану при открытом переломе);
• устранение состояний, опасных для жизни (кровопотери, болевого шока, синдрома длительного сдавливания, эмболии жировой травматической);
• рентгенологическое обследование;
• первичная хирургическая обработка раны при открытом переломе;
• репозиция отломков, т. е. восстановление целости кости;
• надежная иммобилизация травмированного участка на весь период сращивания (гипсовая повязка, экстензионный метод, хирургический метод скрепления костей).

Неотложная помощь в условиях специализированного лечебного учреждения включает клиническое, инструментальное и лабораторное обследование, анестезию, репозицию и иммобилизацию перелома консервативным либо оперативным способом.
Выбор конкретного метода лечения перелома является специализированной задачей, зависящей от множества объективных и субъективных факторов. Не останавливаясь подробно на их изложении, следует указать, что в случаях спортивных травм, которые имеют место преимущественно у соматически здоровых пациентов, предпочтение отдается активной хирургической тактике - стабильным видам оперативной фиксации, что позволяет сократить период стационарного лечения и в более короткие сроки начать восстановление функции как неповрежденных, так и травмированного сегментов опорно-двигательного аппарата.

Лечение и реабилитация после переломов непосредственно зависят от возможностей их сопоставления (репозиции) и удержания в правильном положении. С этой точки зрения все переломы делятся на несколько групп:
• легко- и трудновправимые;
• устойчивые и неустойчивые после репозиции;
• подлежащие консервативному или хирургическому лечению.

При выборе метода лечения и определении тактики и сроков реабилитации необходимо учитывать биологические закономерности процессов репаративной остеорегенерации.

Заживление перелома (или репаративная регенерация) имеет четыре стадии:
• Образование первичной бластомы происходит в первые 3-4 дня после перелома.
• Образование и дифференцирование тканевых структур из малодифференцированных клеток камбиального слоя надкостницы (периоста). При точном совмещении костных отломков, их надежной иммобилизации, восстановлении кровообращения возможно первичное заживление перелома.

Из костных балок в интрамедиарном и интрамедулярном пространстве возникает костная ткань. Это первичное заживление кости. Если совмещение костных отломков было неточным, сохранилась подвижность костных отломков, кровоснабжение нарушилось, то между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая далее оссифицируется. Это вторичное заживление кости.

• Стадия образования ангиогенных костных структур - восстановление кровоснабжающих сосудов регенерируемой костной ткани и минерализация ее белковой основы. Эта стадия длится от 2 недель до 2-3 месяцев. Через 4-5 недель она четко видна на рентгенограмме. В конце этой стадии происходит полное сращение отломков.

• Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости. Длится от 4 месяцев до года и более. Костная ткань в месте перелома становится зрелой.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация