Реабилитация травмы. Острые травмы опорно-двигательного аппарата

18 Мая в 9:22 1471 0


Современная спортивная деятельность сопровождается максимальной мобилизацией энергетических ресурсов организма спортсмена. В процессе срочной и долговременной адаптации к физическим и психоэмоциональным нагрузкам уровень функциональной активности физиологических систем организма нередко достигает пороговых значений. В связи с этим следует рассматривать возникновение предпатологических состояний (так называемое «третье состояние») и заболеваний как результат неадекватных максимальных физических и психоэмоциональных нагрузок у спортсменов. Все это увеличивает вероятность и тяжесть травматизма в спорте.

Одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора (острая травма) вызывает в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией, болевым синдромом. В зависимости от характера повреждаемой ткани различают кожные (ушибы, раны и др.), подкожные (разрывы связок, переломы костей и др.) и полостные повреждения (ушибы, кровоизлияния, ранения груди и живота, суставов и др.). Подавляющее большинство спортивных повреждений - это легкие повреждения (растяжения, ушибы, ссадины), которые требуют правильной первой помощи и в дальнейшем тщательного амбулаторного (или домашнего) и реже - стационарного лечения. Травма хроническая действует медленно. При этом сила ее в каждом отдельном случае не настолько велика, чтобы вызвать изменения в организме, но, повторяясь изо дня в день и вызывая местную и общую реакции, хроническая травма, в конце концов, приводит к стойким изменениям в организме, как местного, так и общего характера.

Наиболее тяжелой травмой в спорте можно считать перелом костей, на примере которого можно легко продемонстрировать степень заинтересованности всех систем организма. В ответ на повреждение кости возникают не только местные, но и выраженные общие изменения, нарушается гомеостаз. В 1 стадию (катаболическую), которая длится 2-3 недели, преобладают процессы распада. Они не ограничиваются местом повреждения, а протекают во всех органах и системах, доминируют над анаболическими изменениями. Уже в первые часы после травмы функция щитовидной железы снижается под влиянием уменьшения секреции тиреотропного гормона в гипофизе и резкого усиления выброса в кровь кортизона и АКТГ. Уменьшение образования тироксина щитовидной железой компенсируется его активацией на периферии и избыточным содержанием гормонов надпочечников, что обусловливает усиление катаболических процессов. Происходит также угнетение секреции гонадотропных гормонов и подавление инсулярного аппарата поджелудочной железы. В этот период определяется резистентная гипергликемия.

Парентеральное введение инсулина не приводит к снижению сахара в крови. В 2 раза увеличивается концентрация липидов, резко повышается активность липазы и содержание жирных кислот. Нарушается обмен углеводов, витаминов, гликопротеидов и активность ферментов. В той или иной степени проявляется деминерализация костей как в месте перелома, так и в других костях: общее количество кальция в сыворотке крови увеличивается, содержание фосфора в крови при открытых и множественных повреждениях костей значительно увеличивается.

Разрушение белка при переломе кости приводит к развитию аутолитических (разрушительных) процессов. О резкой активности протеолиза в катаболическую фазу синдрома перелома остей можно судить по высокому выведению азота с мочой - 25-30 г (отрицательный баланс азота). Состояние белкового обмена в организме чрезвычайно важно для репаративной регенерации кости, так как процесс образования регенерата зависит от темпов восстановления полноценного белкового синтеза.

Во 2-й стадии (анаболическая) доминируют реакции синтеза, как в области перелома, так и на расстоянии от него в других органах и системах. Отрицательный баланс азота сменяется положительным (свидетельство преобладания синтеза протеинов). Поэтому во вторую фазу синдрома перелома целесообразна диета с повышенным содержанием серосодержащего белка (до 190 г в сутки), включающая метионин (не менее 5 г в сутки) и цистеин (3 г в сутки). Имеется разница в содержании кальция в венозной крови сломанной и здоровой конечности. Биологическим критерием консолидирующего перелома является большее содержание ионов кальция в крови, оттекающей от места перелома, чем в венозной крови здоровой конечности. Этот признак предшествует рентгенологическому выявлению костной мозоли. Восстановительный период после травмы протекает под постоянным контролем и влиянием центральной нервной системы. Этот период во многом напоминает обычный послеоперационный период с той только разницей, что случайная травма часто бывает гораздо тяжелее и серьезнее операционной травмы, так как она происходит неожиданно, а потому сопровождается психическим потрясением, однако организм пострадавшего обычно не истощен.

Все вышеуказанные обстоятельства диктуют необходимость учета общих и местных реакций организма атлета на полученное повреждение.
По характеру повреждения кожных покровов и наружных слизистых оболочек принято различать открытые (с нарушением целостности покровных тканей) и закрытые (без нарушения целостности покровных тканей) повреждения.

К закрытым повреждениям относят ушибы, растяжения и разрывы связочного аппарата, мышц и сухожилий, вывихи, переломы костей, повреждения менисков коленного сустава, существенно реже встречаются закрытые травмы магистральных сосудов и периферических нервов.
При открытых травмах также могут возникать повреждения всех указанных выше структур. При этом выделяются первично открытые повреждения, при которых повреждение кожи обусловлено непосредственным действием травмирующего агента, и вторично открытые повреждения, когда повреждение покровных тканей обусловлено их перфорацией смещенными костными фрагментами изнутри.



Ушибы мягких тканей возникают вследствие кратковременного повреждения твердыми предметами (от прямого контакта с другим спортсменом или с твердой поверхностью) и характеризуются локальной болезненностью, умеренной отечностью зоны повреждения. Отек и боль могут усиливаться на протяжении нескольких часов или дней. Возможно возникновение кровоподтеков. При этом важно исключить признаки более тяжелых повреждений, методы, диагностики которых описаны в соответствующих разделах.

Ушибы чаще возникают над костными выступами. Боль является первостепенной причиной спортивной нетрудоспособности. Лечение направлено на купирование боли, поддержание гибкости и силы до исчезновения симптомов. Компартмент-синдром и оссифицирующий миозит могут быть ранними и поздними осложнениями ушибов.

Не существует специальных тестов для диагностики ушиба. Следует, однако, заподозрить компартмент-синдром при значительном отеке. В этом случае следует прибегнуть к измерению давления внутри мышечного футляра (компартмента). Это в особенности относится к проксимальной части бедра и даже к ягодичной области, а также голени. Повышенные показатели давления, которые служат основанием для лечения, должны трактоваться согласно общим принципам для компартмента синдрома. Они включают давление выше 30 мм рт.ст. или давление в пределах 30 мм рт.ст. от диастолического артериального давления. Однако следует отметить, что даже при повышенном давлении внутри компартмента эти повреждения могут лечиться под наблюдением консервативными мероприятиями с хорошими результатами. Показаниями к проведению хирургической декомпрессии (фасциотомии) является не корригируемое консервативными мероприятиями повышение субфасциального давления, которое проявляется интенсивным болевым синдромом, появлением парциального пареза заинтересованной группы мышц, гипостезией, снижением пульса на периферических артериях дистальнее зоны повреждения.

В остром периоде рентгенографическое исследование выполняется для исключения перелома. Ушибы не имеют каких-либо рентгенографических признаков. Единственной по лезной методикой визуализации в этом случае является получение изображений с помощью магнитного резонанса (МРТ - магнитно-резонансная томография) (рис.7.28). Она может определить гематому или перелом, который не виден на обычной рентгенограмме. Однако, как правило, этот метод не очень полезен в остром периоде и может быть использован у пациентов, у которых не наблюдается клинического улучшения после первоначальных консервативных мероприятий.

Фронтальные и аксиальные МРТ изображения ушиба мышцы
Рис. 7.28. Фронтальные и аксиальные МРТ изображения ушиба мышцы. A: фронтальное изображение острой гематомы и отека m. vastus lateralis. B: аксиальное изображение острого повреждения. C: фронтальное изображение повреждения через 3 недели с гематомой, трансформировавшейся в серому. D: фронтальное изображение через 3,5 месяца показывает исчезновение гематомы.

Первая помощь при ушибах заключается в обезболивании хладагентами места контузии, иммобилизации, как правило, мягкой бинтовой или лейкопластырной повязкой, обеспечении функционального покоя травмированному сегменту. Местное охлаждение следует проводить на протяжении первых часов для профилактики формирования выраженного кровоизлияния посредством прикладывания хладпакетов на 20-30 мин с интервалами в 1 ч. Положительный эффект дают многокомпонентные мази, в состав которых входят местные анестетики и противовоспалительные средства. Через 2-3 суток целесообразно назначение местного тепла, физиотерапевтических средств - диадинамотерапии, ультразвука, электрофореза новокаина, ультрафиолетового облучения и магнитотерапии.

Следует уделить внимание реабилитационным мероприятиям, направленным на восстановление объема движений и пассивного растяжения мышц. К этим упражнениям вначале можно приступить путем обездвиживания пострадавшей мышечной группы в удлиненном или растянутом состоянии. Одновременно с режимом растяжения окружающие мышечные группы укрепляются.

Хирургическое вмешательство обычно не применяется при ушибах. Тем не менее, иногда гематома требует хирургической декомпрессии или компартмент синдром может быть показанием к фасциотомиям.

У некоторых пациентов может наблюдаться значительный отек или отсутствовать прогресс от консервативного лечения, что может быть обусловлено значительной гематомой, препятствующей быстрому улучшению. В подобных ситуациях необходимо выполнить УЗИ или МРТ диагностику и аспирировать гематому.

Прогноз для восстановления общей и спортивной трудоспособности при ушибах благоприятный.

Большие проблемы могут возникать при ушибах суставов, осложняющихся гемартрозом (кровоизлиянием в суставную полость). Клиническая картина таких повреждений характеризуется резкой, нарастающей болью в суставе, ограничением его функции. Контуры сустава сглажены, пальпаторно может определяться флюктуация. При такой картине обязательно выполнение полноценной иммобилизации шинами или ортезами, обязательным является проведение рентгенологического исследования, которое по показаниям может быть дополнено ультразвуковыми и МРТ исследованиями. При нарастании объема содержимого сустава показана его лечебно-диагностическая пункция. Длительность восстановительного периода определяется степенью повреждения сумочно-связочного аппарата сустава. Прогноз при этом виде травм относительно благоприятный.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация