Реабилитация - суставной синдром. Медикаментозное лечение

17 Мая в 10:29 1949 0


При проведении медикаментозного лечения суставного синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена, в соответствии с положением о допинговом контроле. Важное место при психогениях отводится психотерапии, которая направлена на улучшение физического статуса больного за счет подавления эмоционального и мышечного напряжений, повышение толерантности к боли; выработку правильного гармонического отношения к снижению общей двигательной активности; предупреждение невротизации, фобий и ипохондрических фиксаций.

Решение перечисленных задач достигается посредством воздействий художественной литературы и музыки, изменения установок, отношений и оценок, укрепления чувства уверенности в себе, мобилизации и тренировки качеств и навыков, базирующихся на самовоспитании и активном самовнушении, аутогенной тренировке, мотивированного переубеждения, стимулирования и поведенческой терапии. Медикаментозная терапия включает использование успокаивающих (седативных) средств при панико-фобических реакциях и психостимуляторов при депрессивных состояниях (подходы более подробно изложены в разделе адаптационной психотерапии).

Оптимизация активности воспаления определяется его формой. Лечебный эффект при гиперэргическом воспалении достигается базисной и противовоспалительной терапией, а также аппликациями диметилсульфоксида. Вялотекущий воспалительный процесс в суставе требует адаптационных мероприятий по его первоначальной активации. При бруцеллезном артрите в острую стадию используют антибактериальную терапию, вакцинотерапию. При обострении хронического заболевания назначают глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства в течение месяцев. Внутрисуставно чаще вводят гидрокортизон, кеналог, препараты золота. Глюкокортикоидные гормоны (ГКГ) - группа лекарственных средств, представляющих естественные или синтетические гормоны коркового вещества надпочечников.

Отсюда их применение обосновано у больных со скрытой надпочечников недостаточностью на фоне сниженной реактивности организма с аллергическим компонентом и выраженной отечностью. У спортсменов ГКГ используются при суставном синдроме в качестве общей терапии больных системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). ГКГ уменьшают сосудистую проницаемость, тормозят миграцию нейтрофилов в зону воспаления, угнетают агрегацию моноцитов в этой зоне, подавляют макрофагозависимую цитотоксичность моноцитов, покрытых антителами, ингибируют активность простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, коллагеназы и активатора плазминогена, угнетают киллерную функцию моноцитов и антителозависимую цитотоксичность этих клеток.

При болезни Бехтерева наиболее эффективным является назначение нестероидных противовоспалительных средств, предпочтительнее индометацин, вольтарен. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - группа лекарственных средств, преимущественно производных органических кислот, обладающих противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим, антикоагулянтным и антиоксидантным действием. Сосудистые эффекты вольтарена позволяют приостановить разрастание соединительной ткани. Ингибирование ПОЛ понижает активность фибробластов. Основным механизмом действия НПВП является угнетение синтеза простагландинов в тканях суставов за счет торможения активности циклооксигеназы.

При хронизации артритов назначают аминохинолиновые препараты. При затяжном рецидивирующем течении реактивного артрита при болезни Рейтера применяют кризанол. Пониженная реактивность организма с гистаминовой доминантой и аллергией диктует использование десенсибилизирующй терапии, постстрессовая иммунодепрессия, напротив, обосновывает назначение иммуностимуляторов.
При всех воспалительных процессах на фоне гиперреактивности организма с высоким катаболизмом используются
4- аминохинолиновые производные в качестве средств базисной терапии. Применяются хлорохин (делагил) и гидроксихлорохин (плаквенил). Хинолиновые препараты изменяют многие функции фагоцитирующих клеток (тормозят хемотаксис и фагоцитоз), подавляют активность нейтральных протеаз и коллагеназы, рост фибробластов, продукцию простагландинов и интерлейкинов, обладают антиоксидантным действием.

Препараты накапливаются в тканях глаза, что требует контроля за состоянием глазного дна и полей зрения больных со стороны окулиста (каждые 3 месяца лечения). К побочным действиям хинолиновых средств относятся развитие миопатии, кардиомиопатии, периферической нейропатии. При использовании аминохинолинов необходимо следить за уровнем лейкоцитов в крови в виду возможного развития лейкопении. Гипоэргическое воспаление на фоне сниженной реактивности организма  диктует  назначение соединений 5- аминосалициловой кислоты с сульфаниламидными производными в качестве базисной терапии. Используются сульфасалазин (салазосульфапиридин) и салазопиридазин. Препараты могут вызывать олигоспермию, фиброзирующий альвеолит, эозинофильный пневмонит, волчаночноподобный синдром, синдром Рейно, периферическую нейропатию.

Болевой синдром формирует импульсация в механо- и хеморецепторов. Воспалительную боль купируют назначением анальгетиков и антиагрегантов, противовоспалительных и мочегонных средств. Диспозиционную «объемную» боль снимают спазмолитики, ганглиоблокаторы, миорелаксанты, применяют новокаиновые блокады (инфильтрационные и проводниковые, особенно при поражении мягких околосуставных тканей). При травматическом артрите непосредственно после травмы используют лед, хлорэтил и др. Холод сочетают с давящей повязкой. При гемартрозе целесообразно провести пункцию полости сустава с целью эвакуации содержимого.

Для подавления аллергического компонента воспаления при ревматоидном артрите предполагают воздействия препаратами золота в нарастающих дозах по схемам, с переходом на поддерживающую дозу - 50 мг/мес. Лечение продолжают в течение года. Используют препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил, резохин), иммунодепрессанты (метатрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин), Д-пеницилламинъ (купренил) 250 мг/сутки в течение года. Проводят десенсибилизирующую терапию. При системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах используются антиметаболиты пуринового ряда (азатиоприн или имуран, 6-меркаптопурин и др.), алкиланты (циклофосфамид или эндоксан, лейкеран или хрорамбуцил и др.), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат или аметоптерин).

Иммунодепрессанты цитотоксического действия угнетающе влияют на иммунную систему, нарушают метаболизм нуклеиновых кислот и белков, тормозят обмен веществ в лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, нейтрофилах и фибробластах, находящихся в очагах воспаления. К осложнениям и побочным действиям иммунодепрессантов цитотоксического действия относятся диспептические расстройства, острая почечная недостаточность, миалгии, гемолитическая анемия, панцитопения, геморрагический цистит, поражение печени и легких. При часто рецидивирующем синовите, в генезе которого играет роль аллергический синдром, назначают аминохинолиновые препараты, которые также способствуют восстановлению хряща. Постстрессовую иммунодепрессию коррегируют назначением иммуномодуляторов (левамизол) в течение 3-6 месяцев. Показаны также сульфопрепараты (салазопиридазин, сульфасалазин).

При дисгормональном синдроме проводят лечение по устранению гормонального дисбаланса в крови. Гипореактивные артропатии на фоне скрытой надпочечниковой недостаточности с выраженной отечностью, гипоксией и гиперпластическими процессами обосновывают использование препаратов синтетических аналогов надпочечников, щитовидной железы и др, обладающих катаболическим эффектом и повышающих симпатическую активность. Назначают глюкокортикоидные гормоны (ГКГ) - естественные или синтетические гормоны коркового вещества надпочечников, которые уменьшают сосудистую проницаемость, активируют распад коллагена (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Синтетический аналог кальцитонина (миокальцик) усиливает внутриклеточное накопление кальция, снижает аллергические реакции и выраженность остеопороза.



У женщин с климактерическими артро-патиями на фоне высокого уровня прогестерона обосновано использование эстрогеноподобных препаратов. Гиперреактивные артропатии при повышенной реактивности организма с преобладанием стресс-индуцирующих гормонов требуют применения синтетических гормоноподобных веществ инсулина, паратгормона, прогестерона, СТГ, кроме того воздействия должны быть направлены на предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в хряще, т.е. хондропротекцию. Хондропротекторы снижают активность лизосомальных ферментов, стимулируют синтез РНК хондроцитов и выработку ими гликозаминогликанов, создают предпосылки для формирования устойчивого хряща. К таким препаратам относят: румалон (курс 25 иньекций 2 раза в год), артепарон, мукартрин, артрон. С целью улучшения обменных процессов в кости и хряще назначают АТФ, алоэ, стекловидное тело.

Дисметаболический синдром предусматривает коррекцию нарушения кислотно-щелочного баланса и специфического воздействие на устранение причин и симптомов основного заболевания (подагра, бруцеллез, гонорея и др.). Алкалозные ваго-инсулиновые, аллергические, гипореактивные кальцийдефицитные артропатии с гиперволемическим типом кровообращения и венозной недостаточностью требуют закисляющих мероприятий. Коррегируют водно-электролитный дисбаланс назначением препаратов кальция, железа, селена, кремния, иода и дегидратирающей терапией.

Назначают жирорастворимые витамины А, Д, Е, а также аскорбиновую и фолиевую кислоты, которые способствуют усвоению кальция. Местно и внутрисуставно используют гидрокортизон и кеналог, поливинилпиролидон, антиферментные препараты (контрикал, гордокс, трасилол), аппликации диметилсульфоксида, компрессы с бишофитом, обкалывание новокаином, мази. Урикодепрессивные препараты используются для базисного лечения подагры (реже ПА) в качестве гипоурикемического средства. Применяется наиболее часто аллопуринол (апурин, гранумет, милурит, уридозид, уриприм, урозин, цилоприм, цилорик), который ингибирует активность фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту.

Отчасти аллопуринол угнетает активность гипоксантингуанин-фосфорибозил-трансферазы. Препарат обладает антиоксидантным и мягким иммунодепрессивным действием (за счет накопления в иммунокомпетентных клетках аденозина). Гипоурикемический эффект можно достичь также путем подавления активности 5-фосфорибозилпирофосфата, поскольку образование пуриновых нуклеотидов тесно связано с синтезом пиримидиновых нуклеотидов. К таким веществам относится оротовая кислота, каждая молекула которой в норме изымает из клеточного обмена молекулу фосфорибозилпирофосфата. Оротовая кислота, усиливая процесс образования рибозы, проявляет себя как активатор прямого окисления пентозного цикла, обладает в отношении суставов мягким противовоспалительным действием. Для лечения подагрического артрита применяют соли оротовой кислоты в виде препаратов оротат калия (диорон, ороцид), оротурик, лактиниум.

Аллопуринол может вызывать поражение печени и развитие дерматита, а оротовая кислота побочными действиями не обладает. Урикозурические препараты используются для лечения больных с почечным типом гиперурикемии у больных подагрой. Они уменьшают реабсорбцию и увеличивают секрецию мочевой кислоты в канальцах почек. Механизм действия урикозуриков обусловливает ограничения их использования при уролитиазном типе подагрической нефропатии (мочекаменной болезни) и требует полного отказа от них при почечной недостаточности. Наибольшее распространение получили бензбромарон (дезурик, гипурик, нормурат) и бензйодарон (ампливикс, уриковак), пробенецид (бенемид, лонгацид, урелим), этамид, сульфинпиразон (антуран). Переносимость препаратов чаще хорошая, но могут наблюдаться побочные явления в виде болей в поясничной области, позвоночнике и животе, поноса, головокружения, крапивницы.

Ацидозные симпатоадреналовые, иммунодефицитные, гиперреактивные артропатии с гиповолемическим типом кровообращения и ишемией сустава обосновывают защелачивающие воздействия. Назначают витамины группы В и электролитный состав (магний, калий, фосфор, фтор, молибден, марганец, цинк, медь, ванадий, натрий). Симптоматическая терапия включает использование внутрь и внутрисуставно нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанта скутамила, анаболических стероидов, сосудостимуляторов (никошпан, теоникол, антагонисты кальция). Хондропротекторы и хондростимуляторы используются для лечения ОА. Применяются румалон, артепарон, мукартрин, артрон (мукосат), алфлутоп, структум. Основным компонентом их являются гликозаминогликаны. Суставной хрящ при ОА обладает чувствительностью к хондроитинсульфату, вводимому извне. Механизм действия хондропротективных препаратов заключается в снижении активности лизосомных ферментов, стимуляции хондроцитов и выработке ими гликозаминогликанов. Противопоказаны при тяжелой артериальной гипертензии, сахарном диабете, тромбофлебите, геморрагическом синдроме, нарушениях функции печени и почек.

Выраженные анкилозы (гиперпластический синдром) требуют хирургически-ортопедического лечения (синовэктомия, капсулотомия, надмыщелковая остеотомия, артропластика, артродез), регулярной гимнастики, направленной на улучшение растяжимости позвоночника при болезни Бехтерева и подвижности суставов. Соли золота относятся к медленно действующим базисным средствам в лечении РА, ювенильного РА, ПА, ББ. В этих препаратах ион золота монозаряден и стабилизирован присоединением лиганда, содержащего серу. Используют кризанол, ауротиоглюкозу (ауреотан, солганал), ауротиомалят натрия (миокризин, тауредон), ауранофин (ридаура, ауропан). Соли золота концентрируются в иммунокомпетентных клетках, обладают селективным цитотоксическим влиянием на супрессорные макрофаги. К побочным действиям препаратов золота относятся развитие нефропатии, бронхиолита, энтероколита, агранулоцитоза.

На протяжении всего лечения препаратами золота необходим контроль анализов крови (с исследованием тромбоцитов) и мочи. Пеницилламин используется при РА и системной склеродермии. Пеницилламин (купренил, троловол, металкаптазе) воздействует на иммунокомпетентные клетки (подавляет функцию Т-лимфоцитов-хелперов), связывает альдегидные группы коллагена, что приводит к нарушению его биосинтеза и поперечного связывания отдельных молекул. Препарат относится к средствам базисной терапии. Побочными действиями пеницилламина являются развитие нефропатии, волчаночноподобного синдрома, периферической нейропатии и фиброзирующего альвеолита. При использовании пеницилламина требуется контроль уровня тромбоцитов в крови и анализов мочи.

При дисциркуляторном синдроме с гиповолемией используют сосудостимуляторы (никошпан, теоникол, антагонисты кальция), гиперволемические нарушения кровообращения требуют назначения венотоников. При всех заболеваниях суставов применяются полиферментные смеси (вобэнзим, флогэнзим, мульсал, вобэ-мугос), которые вызывают антивоспалительный, антиоксидантный, противоотечный, фибринолитический и иммуномодулирующий эффекты. Побочными действиями эти препараты не обладают. Они способны усиливать обезболивающее действие НПВП, а при подагрическом артрите потенцируют урикодепрессивный эффект ингибитора ксантиноксидазы аллопуринола.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация