Реабилитация - суставной синдром. Диагностика - реография, электромиография и др.

17 Мая в 10:14 636 0


Реография - неинвазивный метод исследования кровообращения суставов, который основан на регистрации изменений электрического сопротивления артикулярных тканей, обусловленных меняющимся кровенаполнением: при увеличении последнего сопротивление снижается, а при уменьшении - наоборот, растет. Колебания электрического сопротивления регистрируют специальным прибором (реографом) в виде кривой - реограммы. Синхронно с реограммой регистрируется электрокардиография для более точной трактовки временных соотношений. На реограмме различают систолическую и диастолическую части (первая обусловлена сердечным выбросом и увеличением кровенаполнения, а вторая - венозным оттоком). Когда кровенаполнение увеличивается, амплитуда кривой возрастает.

Реографический метод применяется для исследования микроциркуляции скелетных мышц, связанных с пораженным суставом. По сравнению со здоровыми людьми у больных с воспалительными и дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеются различия в функциональном состоянии регионарного кровообращения, причем кровоток мышц голени более заметно уменьшается при артрозе, чем артрите.

Реографические изменения при ОА указывают на выраженные нарушения интенсивности кровенаполнения, тонуса сосудов и условий притока и оттока крови.

При качественной оценке реограмм у больных с патологией суставов отмечается изменение характера вершины систолической волны и ее нисходящей части, что соответствует различной степени нарушения сосудистого тонуса в периартикулярных тканях. Уплощенная систолическая волна чаще наблюдается на реограммах области лучезапястного сустава, седловидная - голеностопного, тип «петушиного гребня» - лучезапястного и голеностопного, пилообразная - лучезапястного, голеностопного и коленного. Встречаются закругленные и уплощенные волны, сглаженность или отсутствие дополнительных волн на нисходящей части кривой, нерегулярность их появления, уменьшение крутизны наклона, что свидетельствует о потере эластических свойств сосудистой стенки.

Снижение амплитуды систолической волны и увеличение диастолической указывает на уменьшение пульсового кровенаполнения периартикулярных тканей. Изменение ее вершины обусловлено повышением тонуса периферических сосудов, препятствующим нормальному распределению в них крови. Эквивалентный объем является результирующим показателем всех гемодинамических нарушений на уровне пораженных суставов.

Реография позволяет получить прямое и достаточно полное представление о величине кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла, как артериального притока, так и венозного оттока, косвенно судить о характере изменений упруговязких свойств стенки артериальных сосудов (тонус, растяжимость, эластичность) для оценки регионарного кровообращения у больных с артрозами и артритами.

Прогрессирование заболеваний суставов определяется нарушением регионарного кровотока, реологии крови и выраженностью капилляротрофической недостаточности. С точки зрения оценки микроциркуляции используется метод полярографии, который позволяет определять интенсивность напряжения кислорода (рО2) в околосуставных мягких тканях. Поскольку между мышечным и кожным кровотоком существует прямая зависимость, изучается кислородный режим в коже над пораженными сочленениями. В связи с тем, что подкожно определяемое рО2 зависит от индивидуальных особенностей капиллярной сети, состояние кровообращения определяют еще в области средней трети предплечья (контроль).

При суставном синдроме околоногтевая капиллярография обнаруживает чрезмерную агрегацию эритроцитов и периваскулярный отек. У большинства больных наблюдаются атрофия кожи и новообразование капилляров, что сопровождается спонтанными кровоизлияниями. Наиболее выраженные изменения присущи артритам, а в меньшей степени артрозу.

Флюоресцентную видеомикроскопию ногтевого валика проводят с Ыа+-флюоресцеином (Ыа+-Ф) в качестве маркера. Определяются диаметр различных микрососудов, характер капиллярного кровотока, скорость движения эритроцитов и транскапиллярная диффузия Ыа+-Ф. Средняя скорость эритроцитов при артритах значительно меньше, чем у больных артрозом, а транскапиллярная и интерстициальная диффузия Ыа+-Ф в ногтевом ложе не нарушается.

При исследовании суставов обращают внимание на состояние скелетных мышц. Клинически мышечный синдром проявляется миалгией, миозитом, гипотрофией (атрофией) и повышением тонуса околосуставных мышц. Амиотрофия является одним из важных признаков патологического процесса, причем различают легкую, среднюю и выраженную ее степень. Физическая функциональная способность суставов оценивается по показателям силы, быстроты реакции, выносливости и координации движений. По мере прогрессирования заболевания происходит увеличение соединительной ткани в мышцах, снижение их сократительной функции, уменьшение количества функционирующих двигательных единиц, удлинение сухожилий.
Электромиография является функциональным исследованием, отвечающим на определенные вопросы, касающиеся патофизиологического состояния параартикулярной мышцы.

Характеристику ее деятельности или двигательных единиц получают путем регистрации спонтанной электрической активности либо сочетанием электромиографической регистрации с раздражением самой мышцы. До вкалывания электрода в здоровую мышцу наблюдается электрический покой (потенциалы амплитудой 2-3 мкВ практически не регистрируются). Затем появляется спонтанная активность в виде отрицательных отклонений 1-2 мс с амплитудой 2030 мкВ и высокой частотой. Во время слабого сокращения, несколько большего напряжения мышцы и при максимальном сокращении против сопротивления оценивают запись усилия.



Она характеризуется повышением электрической активности пропорционально увеличению усилия (правильная градация). В физиологических условиях пространственная суммация является основным путем обогащения записи и превалирует над временной. После слабого усилия регистрируется одиночный потенциал, имеющий частоту 4-12 Гц (прямая запись или запись одиночных осцилляций). При большем усилии мышцы запись становиться посредственной, а при максимальном - более богатой, интерференционной, когда уже не видно линии основания, а регистрируются только осцилляции частотой 50-60 Гц без пиков.

Большое значение имеет оценка параметров двигательной единицы. Различают два вида многофазных потенциалов: сгруппированные, состоящие из нескольких пиков регулярной продолжительности, и с короткими пиками, которые меньше правильных. При артритах электромиография позволяет выявлять скрытые повреждения мышц: регистрируется уменьшение длительности потенциалов в мышце, находящейся вблизи пораженного сустава, и/ или обнаруживается увеличение полифазии и уменьшение территории двигательной единицы. Электромиографическое исследование обнаруживает нарушения биоэлектрической активности в момент максимального напряжения, что выражается снижением амплитуды колебаний потенциалов. В норме амплитуда максимального мышечного сокращения составляет 120-220 мкВ и зависит от исследуемой мышцы.
Клиническое значение при болезнях суставов имеет исследование сократительных свойств мышц в изометрическом режиме. С этой целью применяются специальные устройства, которые с помощью тензометрических датчиков регистрируют реакцию мышцы на электростимуляцию.

Такой способ измерения сократительных параметров позволяет одновременно изучать основные функциональные периоды мышечного сокращения у больных с патологией суставов:
1) передачу нервного импульса с нерва на мышцу и проведение возбуждения по сарколемме;
2) функцию саркоплазматического ретикулума мышцы - электромеханическое сопряжение;
3) функцию контрактильных элементов - взаимодействие актина и миозина, развитие напряжения;
4) механизмы энергетического снабжения мышцы.

Тепловое действие невидимых инфракрасных лучей, излучаемых тканями суставов, регистрируется с помощью тепловизоров (термографов). Эти аппараты создают четкую картограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и «холодные» участки имеют различный цвет. Для определения точной количественной характеристики термограмм пользуются специальными стандартными эталонами. Термографическое исследование выполняется при стабильной температуре помещения (21-22°С) и постоянной влажности. Адаптация к температуре окружающей среды составляет 5-7 минут. Процедура проводится в положении больных стоя, лицом к камере воспринимающего устройства. Полученные на экране тепловизора изображения регистрируются на фотографической пленке. Пороговая чувствительность приборов к перепаду температур обычно не превышает 0,1°С.

Учитываются такие показатели, как площадь симметричных и асимметричных участков, областей гипо- и гипертермии, степень однородности изотермических зон. Помимо качественных признаков оцениваются и количественные (абсолютное значение максимальной и минимальной температуры в сопоставлении со средними значениями нормы, термоградиент с определением отношения разницы температур между точками).

Термографический индекс является количественным интегральным показателем, объединяющим все температурные параметры изучаемых зон с учетом площади каждой изотермы. В настоящее время обсчет максимальных, минимальных и средних температур в зоне интереса и симметричных областях контрлатеральной конечности проводится автоматически, с помощью компьютеров. Артротермография позволяет уточнять степень микроциркуляторных расстройств (регионарной ишемии) в суставах, характер и глубину поражения, надежно дифференцировать воспалительные и дегенеративные изменения локомоторного аппарата, диагностировать вторичный реактивный синовит при ОА. Простота процедуры дает возможность многократного контроля эффективности лечебных мероприятий.

По уровню теплоизлучения прослеживается динамика патологических процессов в микроциркуляторном русле суставов. При воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата повышенное теплоизлучение обусловлено в основном расширением сосудов и стазом крови в артикулярных венах. Наряду с этим нельзя не учитывать и ту часть тепла, которая образуется в тканях пораженного сустава вследствие повышенного содержания в них гидролитических ферментов лизосом, вступающих в биохимические реакции при воспалении.

Кроме того, уровень теплоизлучения зависит от состояния функции сустава, поскольку, продолжая нести опорную и двигательную нагрузку, тканевые артикулярные структуры требуют адекватного микроциркуляторного обеспечения.

В настоящее время иногда еще используется цветная жидкокристаллическая термография. В основе метода лежит способность жидких эфиров холестерина изменять свою окраску в зависимости от температуры исследуемой поверхности суставов. Предложен количественный термографический показатель воспаления, получаемый на основании профильных планиметрических измерений жидкокристаллической термограммы.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация