Реабилитация - суставной синдром. Диагностика - рентгенография, артрография и др.

17 Мая в 10:08 686 0


Дополнительные методы исследования суставов включают рентгенографию опорно-двигательного аппарата. К рентгенологическим особенностям артрита относятся околосуставной остеопороз и субхондральный остеосклероз, сужение/расширение суставных щелей, нечеткость и неровность суставных поверхностей, частичный или полный анкилоз, а ко вторым - кистовидные просветления, краевые костные разрастания (остеофиты) артикулярных поверхностей, изменения кривизны и формы головок костей, подвывихи, параартикулярные оссификации (обызвествление связок и сухожилий), периостальные изменения и костная атрофия.

Главное преимущество высокодетальной рентгенографии перед стандартной заключается в возможности более раннего выявления костных эрозий - важнейшего рентгенологического симптома артритов. Это преимущество связано с такой особенностью высокодетального изображения, как отчетливая визуализация замыкающих пластинок по всему контуру суставных концов костей. На этом фоне легко выявляются даже небольшие их дефекты, которые на стандартных снимках чаще всего не видны или же трудноотличимы от нормальных рентгеноанатомических деталей (участков истончения замыкающих пластинок, неровностей контуров).

Описанные методики позволяют выявлять «плоскостные эрозии», которые могут иметь значительную протяженность по ходу суставной поверхности при очень небольшой глубине, проявляясь только отсутствием замыкающих пластинок на том или ином участке головок пястных или плюсневых костей. В таких участках обнаженные трабекулы губчатого вещества выходят непосредственно на контур, который при этом может стать мелкозубчатым. Рентгенография с прямым увеличением более информативна, но при этом на одной рентгенограмме можно получить изображение только небольших по площади участков кистей и стоп. Кроме того, она требует специальной аппаратуры, поэтому ее применение возможно лишь в качестве дополнительной или прицельной методики для выявления локальных изменений (акростеолиза, бурситов в области пяточных костей и пр.). Рентгенография на технической пленке с оптическим увеличением изображения обеспечивает изображение всей кисти или стопы.

Все методы контрастного рентгенологического исследования суставов подразделяются на 4 основных группы:
1) пневмоартрография (негативный метод);
2) контрастная артрография (позитивный метод);
3) двойное контрастирование суставов (сочетание методов);
4) контрастная артротомография (сочетание негативной и позитивной артротомографии).

Пневмоартрография используется для оценки степени выраженности изменений в синовиальных сумках крупных суставов, при планировании того или иного вида локальной терапии либо проведения операции. Позитивная (контрастная) артрография обеспечивает более высокую результативность рентгеновского распознавания повреждений менисков, повышает дифференциально-диагностические возможности исследования, а техника введения контрастных веществ в сустав проста и не требует специальных приспособлений. На фоне двух слоев (контраст и кость) ясно контурируются проекционные очертания менисков, а в случае нарушения их целостности контраст проникает в образовавшиеся дефекты. Повреждения других мягкотканных элементов сустава метод контрастной артрографии не улавливает.

При двойном контрастировании суставов жидкие контрастные вещества как нежная пленка распространяются во внутреннем пространстве артикулярной полости, а газообразная среда заполняет и затем расширяет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации хорошо обрисовываются все углубления коленного сочленения, и создается возможность легко определять границы менисков, синовиальных оболочек, что дает возможность изучать суставные поверхности хряща и крестообразных связок. Во время контрастной артротомографии делаются послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг томографии устанавливается от 5 до 15 мм). Преимуществом метода считается то, что тени слоев, лежащих выше и ниже используемого слоя, «размазываются», т.е. становятся менее интенсивными. В результате исследуемый слой ясно выделяется и становится доступным для диагностики.

Одним из существенных моментов при производстве томографии является определение толщины слоя, который выделяется при исследовании сустава и числа срезов. Рекомендуется определение глубины слоя пальпацией интересующей анатомической детали, и производить отсчет уровня слоя от полости деки рентгеновского стола. Целесообразно пользоваться также костными ориентирами сустава. Основным показанием для контрастной артрографии является подозрение на патологию мениска. При пигментном виллезонодулярном синовите (геморрагическом синовите) такой рентгенологический метод позволяет обнаружить множественные округлые «дефекты наполнения» синовиальной оболочки, которые являются узлами или гигантскими ворсинами. У больных с кистой Бейкера при исследовании отмечается попадание контраста в подколенную сумку.

Артрография позволяет диагностировать ретрактильный капсулит плечевого сустава, для которого характерно уменьшение объема артикулярной полости, нерастяжимость капсулы и сглаживание нормальных ее заворотов. В норме в полость сустава помещается более 15 мл жидкости, а у больных с капсулитом не удается ввести и 5 мл.

Заболевания суставов нередко протекают с периартикулярными изменениями, диагностика которых, особенно на ранних стадиях, трудна, поскольку клинические проявления неспецифичны. Обычный рентгенологический метод позволяет лишь установить наличие синовита, распознать природу которого чаще всего не представляется возможным. В этих случаях помогает ангиоартрография или регионарная артериография. Следует подчеркнуть, что данный метод применяется лишь в тех случаях, когда более простые неинвазивные исследования не позволяют уточнить диагноз, а также при подозрении на суставную опухоль. Компьютерная томография чаще всего применяется для оценки суставов позвоночника. Использование обычной рентгенографии, электрорентгенографии, томографии, миелографии с различными контрастными веществами в большинстве случаев также позволяет получать данные, являющиеся основным источником объективной диагностической информации, однако эти методы не позволяют дифференцировать различные заболевания, поскольку чаще всего основываются на косвенных признаках патологического процесса.



Компьютерная томография, особенно применение сканирующих устройств с увеличенной матрицей изображения и небольшой толщиной слоя сканирования, различает невидимые ранее изменения мягкотканных и костных структур позвоночного столба. Томограммы позволяют оценивать межпозвонковые диски и дугоотросчатые сочленения, выявлять наличие грыжевого выпячивания диска или костные разрастания в позвоночном канале, устанавливать степень компрессии спинного мозга, спинномозговых нервов или спинальных корешков на этом уровне, состояние межпозвонковых отверстий, костной структуры позвонков, дурального мешка и эпидуральной жировой ткани, наличие остеофитов и секвестров межпозвонковых дисков в позвоночном канале. Большое значение при анализе придается построению вторичных реконструкций в сагиттальных, фронтальных и косых плоскостях, которые дают представление о точной локализации, протяженности патологического процесса и изменениях смежных структур.

Как метод скринингового обследования определенные диагностические возможности имеет электрорентгенография суставов, которая, вместе с тем, сейчас используется в клинической практике относительно редко. На электрорентгенограммах можно выявить изменения артикулярных сумок, остеопороз, узурации, деформации и смещение костей, изменения суставной щели. Иногда у больных артритами патология обнаруживается раньше, чем при обычной рентгенографии, особенно поражение периартикулярных мягких тканей.

Одним из наиболее частых признаков заболеваний опорно-двигательного аппарата является остеопороз, который наряду с остеодистрофией и остеомаляцией приводит к снижению содержания минералов в скелете (остеопении). По динамике плотности костного вещества можно судить о характере течения патологического процесса, его выраженности, прогрессирования или обратного развития. Степень минерализации костной ткани позволяет определять метод денситометрии. Существуют два различных метода рентгеноденситометрии - прямой и непрямой. Первый основан на измерении потока ионизирующего излучения (рентгеновских лучей или g-излучения), прошедшего сквозь объект. Непрямые методики рентгеноденситометрии базируются на фотометрии рентгенограмм с последующим расчетом плотности исследуемого объекта. Применяются в артрологической практике дихроматическая фотонная абсорбциометрия, контрастная томоартроденситометрия и др. Одним из наиболее совершенных методов является сканирующая дигитальная абсорбциометрия с применением рентгеновских лучей с двумя различными уровнями энергии.

Изучение факторов, влияющих на поглощение рентгеновского излучения костной тканью, способствовало созданию метода фотоденситометрии, основанного на оценке оптической плотности кости по рентгенограммам, полученным в стандартных условиях. Наряду с фотоденситометрией нашла применение рентгенометрия (геометрический анализ рентгенограмм), по которой на основании разработанных формул выявляются компрессия отдельных позвонков, уменьшение размеров кортикальных костей и внутренняя резорбция. Особенно широко используется определение толщины II-й пястной кости, что позволяет косвенно судить о состоянии кортикальных костей. Исследование плотности костной ткани методом количественной компьютерной томографии основано на определении коэффициентов ослабления веществом рентгеновского излучения. В отличие от абсорбциометрии измерения проводятся под разными углами к осевой линии кости, что позволяет после математической обработки получать эти величины в объемных элементах изображения, называемых «компьютерно-томографическим числом». Рентгеновское излучение имеет широкий спектр энергий, что отрицательно сказывается на получаемых результатах, в связи с чем разработаны аппараты, дающие возможность получать два пучка различных энергий. Метод назван « количественной компьютерной томографией двумя энергиями».

Диагностика болезней суставов с использованием ядерного магнитного резонанса сложна в плане технической реализации и интерпретации получаемых изображений. Химическое селективное отражение в данном методе является возможностью сепарирования «воды» от «жира». Основным его преимуществом в сравнении с традиционной магнитно-резонансной артротомографией считается стойкое усиление контрастности картины, позволяющее определять совсем небольшие изменения поверхности суставов, которые обычно спрятаны за сигналами от структур, содержащих жир. Изображение, выводимое на экран монитора томографа, является отражением различных артикулярных анатомических структур в плоскости среза, а интенсивность сигнала зависит от распределения протонной плотности, времени релаксации сустава и околосуставных тканей.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация