Реабилитация - суставной синдром. Диагностика - особенности жалоб

17 Мая в 9:59 588 0


Особенности жалоб и их оттенки позволяют определить, какой из патогенетических факторов раздражения рецепторов позвоночника является преимущественным в каждом конкретном случае:
- компрессионные боли появляются или усугубляются при первой же попытке движений, носят острый, часто нестерпимый («кинжальный») характер, но быстро уменьшаются, либо исчезают в покое, то указывают на механическое (компрессионное) воздействие на рецепторы (например, за счет грыжи диска, ущемления капсулы сустава, гипертрофии желтой связки);

- дисфиксационные боли - тупые, вполне терпимые боли, иногда сменяются чувством дискомфорта, усталостью и слабостью в пораженной зоне позвоночника («немощная спина»), которые быстро проходят после принятия удобной позы. Длительное пребывание в однообразных позах, даже удобных для данного индивидуума, вызывает боли уже не столь интенсивные, которые ослабевают после новой смены положения. Появление болевого синдрома в результате двигательной активности или принятия биомеханически невыгодной позы свидетельствует о дисфиксационном факторе ирритации рецепторов позвоночного двигательного сегмента.

- дисгемические (немеханические) боли возникают или возрастают в период абсолютного покоя (вследствие венозного стаза), но уменьшаются либо исчезают после разминки и обнаруживают зависимость от погодных условий, смены температуры, времени суток, имеют вегетативную окраску: «пульсирующие, распирающие, жгучие, пекущие, холодящие».

- асептико-воспалительные боли нарастают по мере пребывания в положении покоя, усиливаются на холоде и исчезают в тепле.

Следует подчеркнуть, что в клинической практике часто наблюдается сочетание патогенетических механизмов болевого синдрома.

Анамнез заболевания имеет большое значение в диагностике болезней суставов. Необходимо уточнить причину патологического процесса (предшествующую инфекцию, травму, охлаждение, перегревание, интоксикацию и т.д.). Важно выяснить возраст, в котором началось заболевание, характер его течения в дебюте (острое, исподволь) и в последующем (длительность обострений и ремиссий). Необходимо акцентировать внимание на эффективности проводимого ранее лечения, дозы медикаментов, их переносимость, эндокринные факторы, влияющие на клинические проявления болезни у женщин (беременность, роды, аборт, состояние менструальной функции) и пр.

Важно определиться с медикаментами, запрещенными к применению в спорте (допинг). Детальный опрос позволяет установить «продромальный» период при некоторых заболеваниях суставов (от нескольких месяцев до нескольких лет), который нередко манифестируется повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна, похуданием, тактильными и температурными парастезиями в конечностях, потливостью кистей и стоп. Эти первые начальные признаки свидетельствуют о сроках развития патологического процесса, наличии дисфункции центральной и периферической нервной системы, в том числе вегетативных ее аппаратов. Необходимо изначально определить «вегетативный паспорт» спортсмена. Рекомендуется использовать разработанный авторами тестовый опросник.

Анамнез жизни начинают собирать с общебиографических сведений. Имеют значение такие данные, как место прежнего проживания больных, ибо известно, что некоторые заболевания суставов (скажем, лаймский и бруцеллезный артриты) распространены в одних местностях, но редко встречаются в других. Большое значение для оценки состояния здоровья имеет выяснение жилищно-бытовых условий в различные периоды жизни больного (например, для РА), занятий физической культурой и спортом (для ОА), характера питания (для подагры). Возникновению и/или дальнейшему особому клиническому течению ряда болезней суставов могут способствовать неблагоприятные условия труда пациентов и профессиональные вредности, что требует соответствующего уточнения при изучении анамнеза жизни.

Особое значение придается изучению так называемого «семейного анамнеза», поскольку многие заболевания суставов имеют отчетливую наследственную направленность. Врачи чаще всего имеют дело с болезнями, при которых передается по наследству лишь большая или меньшая предрасположенность к ней. Под влиянием определенных внешних условий она может реализоваться и тогда возникает заболевание. Необходимо помнить, что спортивный врач -прежде всего «семейный врач» спортсмена. Генетическая предрасположенность к узелковому ОА осуществляется по женской линии (бабушка-мать-дочь), а к рецидивирующему гидрартрозу - чаще по мужской (дедушка-отец-сын). Хорошо известны случаи семейного предрасположения к подагре и псевдоподагре, что должно вносить свои коррективы во время сбора анамнестических сведений при подозрении на псевдоподагру. Именно анамнез является ключевым фактором в диагностике семейного варианта болезни. Факт наследования болезней суставов не всегда проявляется достаточно ясно и, следовательно, необходимо учитывать, что наследуемый признак может иметь разную степень выраженности (или, согласно генетической терминологии, экспрессивности).

В медицинской реабилитации важное значение принадлежит системным механизмам, регулирующим параметры гомеостаза и определяющим реактивность организма. Проводится детальное изучение состояния нервной, гормональной, иммунной и метаболической системы. При многих заболеваниях суставов встречается повышенная либо извращенная реакция иммунной системы, гормональный дисбаланс, нарушение вегетативного тонуса, и кислотно-щелочного равновесия. Целесообразно определять индексы равновесия окислительных систем (ИРОС), биологических аминов (ИРБА), кислотно-щелочного состояния. Это диктует необходимость тщательного сбора так называемого «аллергического анамнеза», «вегетативного паспорта», «метаболической устойчивости», «склонности к психогении». Выясняют, не было ли в прошлом у больного аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т.д. Необходимо проводить психологические тесты (представлены в разделе адаптационной психотерапии) для выяснения склонности к психогениям.



Осмотр спортсменов с патологией суставов проводят при хорошем освещении и в разных положениях - во время ходьбы, стоя, сидя, лежа. Наблюдения за движениями пациентов при переходе из одного положения в другое дает представление о функциональных возможностях опорно-двигательного аппарата. Сравниваются симметричные части тела, а при двусторонних процессах определяются различия по степеням. Немаловажное значение имеет выявление плоскостопия, о выраженности которого судят по опущенности продольного свода и распластанности переднего отдела стоп. При резком болевом синдроме в суставах больные стремятся придать конечностям наиболее физиологичное положение (сгибание коленных и локтевых суставов, приведение плеча к туловищу и т.д.), что регистрируется при осмотре. Исследуют походку.

В норме во время ходьбы определяется равномерность шага и плавность переката стопы с пятки на носок. Хромота, сильное раскачивание туловища из стороны в сторону и замедленный темп передвижения указывают на артикулярную патологию. При некоторых заболеваниях коленных суставов больные ходят на прямых ногах (симптом аутоиммобилизации). Необходимо отметить, что нарушения иннервации мышц и врожденные миопатии также отражаются на походке больных. Так, паралитическая походка (при гемиплегии) проявляется тем, что больной волочит парализованную ногу, а парез характеризуется затруднением движения вследствие «прилипания» ступней к полу.

Одним из главных признаков болезней суставов является изменение их нормальной конфигурации, которых различают 3 вида:
1) припухлость - равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров;
2) дефигурация - неравномерное изменение формы за счет отека (выпота) в суставной полости, периартикулярных тканях, заворотах капсулы, сумках;
3) деформация - нарушение формы сустава вследствие изменения костей, образующих сустав (артикулярных поверхностей, подвывихов, анкилоза и пр.).

Припухлость и дефигурация указывают на острый или обострившийся воспалительный процесс, а деформация - на длительный хронический. Острый артрит нередко сопровождается гиперемированной напряженной лоснящейся кожей, а хронический - сухой и атрофичной.
Отек суставов чаще всего определяется повышением количества синовиальной жидкости (гидропсом или гидрартрозом). Острый отек придает суставу сферическую форму. Хронический отек формирует веретенообразную форму сустава. Интраартикулярный отек надо различать от околосуставного вследствие тендинитов (по ходу мест прикрепления сухожилий) и тендовагинитов (соответствующего топографии сухожильных влагалищ). Припухлость суставов в результате увеличения жировой ткани имеет поверхностное расположение, мягкую консистенцию с неизмененной вокруг кожей.

Нередко для лучшего запоминания деформации суставов ее обозначают образными сравнениями: «штыковидная» или «байонетовская» лучезапястного сочленения (в результате коллапса костей запястья), «шарообразная» коленного (у детей вследствие большого количества экссудата в артикулярной полости и резкой атрофии мышц бедра и голени), «плавников моржа» (в результате подвывихов в пястно-фаланговых суставах и отклонения пальцев рук в ульнарную сторону), «шеи лебедя», «бутоньерки» и др. Отклонение (девиация) представляет собой смещение сустава от нормального положения, что приводит к образованию угла между диафизами костей. Так, при ульнарном отклонении в пястно-фаланговых сочленениях от II-го до V-го пальцев ладонь и I-я фаланговая кость образуют открытый в локтевом направлении угол.

Осмотр позвоночника производится в положениях больного стоя (желательно) или сидя, поскольку тогда характерные изгибы выявляются особенно ясно. Обращают внимание на физиологический либо патологический кифоз в грудном отделе и лордоз в поясничном. Четко определяется остистый отросток лишь VII-го шейного позвонка, тогда как другие образуют прямую линию в борозде, расположенной между выступающими по обе стороны мышцами. Отмечают, как линия позвоночного столба по остистым отросткам идет от шейного сегмента к крестцу. При медленном наклоне туловища вперед позвонки лучше контурируются и в таком положении можно выявить даже незначительные отклонения вертебральной линии в какую-либо сторону, что свидетельствует о наличии сколиоза. Линии между плечевыми отростками и гребнями подвздошных костей в норме должны быть параллельны, что нарушается у людей со сколиозом. На сколиоз указывает приподнятость одного из надплечий. Прогрессирование ББ (реже ПА) формирует у больных характерную «позу просителя» - выраженный кифоз грудного отдела позвоночника с наклоном туловища и сгибанием ног в коленных суставах (компенсирование перемещения центра тяжести кпереди).

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация