Реабилитация - суставной синдром. Диагностика - исследование синовиальной жидкости

17 Мая в 10:16 3752 0


Исследование синовиальной жидкости (синовии). Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость (синовий), которая содержит все компоненты плазмы крови. Основными функциями синовия являются метаболическая, локомоторная и трофическая. Метаболическая функция заключается в обмене между содержимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении собственных денатурированных белков и чужеродных антигенов. Удаление продуктов обмена из суставов обеспечивается обилием кровеносных и лимфатических сосудов в синовиальной оболочке.

Доказательством активности этого процесса считается большое количество микропиноцитарных везикул и филоподий в синовиоцитах. Локомоторная (фрикционная) функция выполняется за счет высоковязких и упругоэластичных свойств гиалуронатов (являются биологической «смазкой» сустава, которая обеспечивает идеальное скольжение и компрессионно-декомпрессионный процесс). Трофическая функция сводится к транспортировке энергетических веществ в хрящ. Изучение синовиальной жидкости относится к наиболее ценным способам диагностики заболеваний суставов. Синовий практически мгновенно реагирует на малейшие нарушения функции сустава, что позволяет использовать результаты ее исследования для дифференциальной диагностики различных артикулярных заболеваний. Суставная жидкость образуется и постоянно пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови, и активной секреции клеток покровного слоя синовиальной оболочки.

У здоровых людей присутствует небольшое количество синовиальной жидкости (до 1-2 см3) и она является мало доступной для изучения. В норме суставная жидкость светло-желтая, прозрачная, очень вязкая и стерильная, в ней необнаруживаются какие-либо посторонние примеси, частицы взвеси или кристаллические образования. В зависимости от патологии суставов цвет синовия становится светло-желтым, соломенным, лимонным, янтарным, розовым, бурым, зеленоватым, серым, молочно желтым, белым. Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. При невоспалительных заболеваниях суставов осадок отсутствует или аморфный, незначительный. Артриты характеризуются довольно выраженным осадком, состоящим из обрывок клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломков хряща и синовиальной оболочки. Можно наблюдать зернистый осадок (так называемые «рисовые тельца»), образованный из фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки.

В синовиальной жидкости присутствует муцин - комплекс гиалуроной кислоты с белками. Гиалуроновая кислота (гиалуронат) является гликозаминогликаном, содержащим уроновые кислоты без сульфатных групп. Относительная молекулярная масса ее в норме равна примерно 5000 кД (размер молекулы весьма лабилен и зависит от степени полимеризации, которая быстро меняется). У больных с артритами молекулярная масса гиалуроновой кислоты уменьшается до 2000 кД. Специфическим ферментом, гидролизующим гиалуронат, считается гиалуронидаза, в норме не присутствующая в синовии. Если в пробирку, содержащую 3 мл 3% раствора уксусной кислоты, добавить каплю суставной жидкости, то при этом выпадает осадок (муциновый сгусток). После интенсивного встряхивания изучается его плотность: он может приобретать вид плотного комка или разветвленной, но не распавшейся структуры, а также распадаться на мельчайшие частицы (проба Ропеса). В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов - умеренно плотный, при воспалительных - рыхлый.

Гиалуроновая кислота определяет высокую вязкость нормальной синовиальной жидкости, которая на 20% превышает вязкость плазмы крови. При заболеваниях суставов вискозность синовия уменьшается (вдвое и более), что связано с деполимеризацией гиалуроновой кислоты или же с образованием низкополимерных гиалуронатов вследствие нарушения процессов синтеза. Деполимеризация вызывается действием ряда лизосомных ферментов и перекисных радикалов. Вязкость жидкости зависит от рН среды (в норме составляет 7,77) и концентрации в ней неорганических электролитов. Вискозные свойства синовия могут быть определены с помощью ротационных вискозиметров. Достаточно простым и информативным методом оценки вискозности суставной жидкости является метод фильтрации через поры мембранных (бумажных, полимерных) фильтров («Белая лента», «Синяя лента», «Владипор», «Сынпор» и др.).

Количество клеток в нормальной синовия не превышает 2*108/л. Их состав представлен синовиоцитами (клетками покровного слоя синовиальной оболочки) и лейкоцитами крови. Эритроциты в жидкости здоровых людей отсутствуют. При заболеваниях суставов в ней увеличивается число клеток и изменяется их соотношение. Для изучения синовиоцитограммы приготовленный мазок нативной синовиальной жидкости подсушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают. Микроскопическое исследование осуществляется в световом микроскопе с иммерсионной системой. При невоспалительных заболеваниях суставов (артрозе) преобладают лимфоциты, а при воспалительных (артритах) - нейтрофилы.

В синовиальной жидкости присутствуют рагоциты - микро- и макрофагальные клетки с зернами крупных включений, содержащие иммуноглобулины, ревматоидный фактор, альбумины, фибрин и липиды. Они похожи на ягоды винограда, особенно в нативном (неокрашенном) препарате. В световом микроскопе рагоциты блестящие, бледно-зеленого цвета. Эти клетки можно легко идентифицировать в фазовоконтрастном и электронном микроскопах. Рагоциты указывают на участие гуморальных факторов иммунитета в формировании артрита. Их обнаружение указывает на присутствие нерастворимых иммунных комплексов в клетках синовия. С наличием рагоцитов связываются низкие показатели комплемента в синовиальной жидкости. При РА содержание рагоцитов достигает 50%, тогда как при других воспалительных болезнях суставов оно не превышает 10-20%. В нормальной суставной жидкости эти клетки отсутствуют.



С помощью поляризационного микроскопа в проходящем свете в синовиальной жидкости идентифицируют кристаллы солей органических кислот. Ураты и пирофосфат кальция имеют противоположные оптические свойства. Исследование солей мочевой кислоты в поляризационном микроскопе дает сильное негативное двойное лучепреломление, тогда как кристаллов кальция - позитивное. Высокой чувствительностью при выявлении мочекислых соединений у больных подагрой обладает и обычная световая микроскопия. Ураты имеют игольчатую или палочковидную форму, длиной 2-7 мкм с углом экстинции светопреломления равным 45°. Нередко определенные трудности вызывает дифференциация уратов и кристаллов солей кальция. В таких случаях рекомендуется прибегать к растворяющему эффекту уриказы по отношению к мочекислым соединениям и этилендиамидтетрауксусной кислоты по отношению к кальцию.

К методам, позволяющим надежно определять соли кальция в синовиальной жидкости относятся: а) рентгеноструктурный анализ; б) просвечивающая аналитическая электронная микроскопия; в) инфракрасная спектрофотометрия. Поляризационная микроскопия более доступна и дает возможность выявлять как свободно лежащие, так и внутриклеточно расположенные кристаллы пирофосфата кальция и дикальцийфосфата.

Главное значение в обнаружении кристаллов ортофосфатов в синовиальной жидкости придается сканирующей электронной микроскопии, а в идентификации их химического состава - использованию трансмиссионной электронной микроскопии, рентгеновской дифракции и инфракрасной спектрометрии.

Артриты протекают с повышением в суставной жидкости содержания общего белка: уровень его возрастает в 3 раза и более, достигая 60 г/л (в норме показатели составляют 15-20 г/л, что примерно в 4-5 раз меньше, чем в крови). Обычно увеличение протеинов в суставном ликворе сопровождается подавлением концентрации глюкозы. У больных с инфекционными септическими артритами глюкоза в синовиальной жидкости практически не обнаруживается, а бруцеллезный артрит обычно протекает с нормальным ее уровнем в суставном выпоте.

Протеолитические ферменты и регулирующие их активность ингибиторы играют важную роль в патогенезе болезней суставов. Ввиду универсальности механизма действия эти энзимы занимают ключевые позиции в регуляции ряда физиологических систем организма. За счет реакций «ограниченного протеолиза» происходят такие биологические процессы, как активация неактивных предшественников ферментов и гормонов. Существует тесная связь иммунного ответа на гуморальном и клеточном уровнях с функционированием протеазоингибиторной систем.

Основным источником ферментов в синовиальной жидкости являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, но определенный вклад при артритах вносят также лимфоциты, фибробласты и синовиоциты. Главный механизм выхода энзимов из активированных клеток - секреция и фагоцитоз. Показатели ферментативной активности в суставном ликворе возрастают при развитии синовита, причем в первую очередь это касается кислой фосфатазы и катепсина D. Протеолитическая атака эластазы и других сериновых протеиназ (трипсина, химотрипсина, калликреина) приводит к разрушению матрикса артикулярного хряща. Важная роль в повреждении тканей суставов отводится коллагеназе, большая часть которой в синовиальном ликворе находится в латентной форме. Катепсинам принадлежит главное значение на более поздних этапах тканевой деградации, во время переваривания обрывков хряща, фрагментов коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани.

В суставной жидкости при воспалительных заболеваниях суставов увеличивается активность катепсина D, b-ацетилглюкозаминидазы, эластазы, коллагеназы и нейтральных протеаз. В наибольшей степени наблюдается повышение альдолазы и кислой фосфатазы. Активность ферментов при артрите всегда выше, чем у больных артрозом со вторичным реактивным синовитом, что имеет определенную диагностическую значимость.

Подозрение на инфекционный артрит требует бактериологического исследования синовиальной жидкости (бактериоскопии и посева суставного ликвора на микробиологические среды). Гнойные артриты дают положительные бактериологические исследования синовия, но при гонорейном процессе в первые дни заболевания выпот из пораженных суставов часто оказывается стерильным. Костно-суставной туберкулез протекает с наличием в синовиальной жидкости микобактерий.

Относительная простота выполнения, атравматичность и информативность биопсии синовиальной оболочки являются теми условиями, которые способствуют ее широкому применению в целях диагностики болезней суставов, уточнения активности патологического процесса и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий. Под малым увеличением (Г200) в гистологическом препарате определяют соотношение слоя синовиоцитов, сосудов, фибринозных наложений, фибриноидных изменений, гиалиноподобных наложений, кровоизлияний, клеточного инфильтрата в целом, очагов гиалиноза, фиброза, липоматоза.

Под большим увеличением (Г400) выявляют соотношение клеточных элементов: лейкоцитов, макрофагов, лимфобластов, плазматических клеток, сидерофагов, лаброцитов и фибробластов, измеряют толщину синовиального слоя. Цитофотометрическое исследование выполняют на однолучевом сканирующем интегрирующем микроспектрофотометре. При изучении биопсийного материала проводят также иммунофлюоресцентное исследование с использованием прямого и непрямого методов Кунса для верификации иммуноглобулинов и ревматоидного фактора.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация