Реабилитация - кожный синдром. Патогенез

18 Мая в 5:31 633 0


Кожный синдром, как проявление дисадаптации кожи на эндогенные и экзогенные стрессорные факторы, характеризуется снижением ее функциональной активности. Кожа является наружным покровом организма и осуществляет сложный комплекс физиологических реакций, поддерживает гомеостаз организма через влияние на нервную, гормональную, иммунную и метаболическую системы. Кожные болезни - зеркало нарушенной реактивности организма и патологии внутренних органов. Стресс и другие этиологические факторы фигурируют и как факторы риска и как разрешающие факторы в зависимости от состояния организма в момент действия того или иного фактора. Это и определяет результат его действия: формирование предпосылок для заболевания или реализация дерматоза. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало своего заболевания и/или его обострение и часто указывают именно на психогенные факторы, как на основную причину болезни.

Важными факторами являются наследственные или генетические (вегетативный паспорт), которые создают возможность развития у данного индивидуума того или иного дерматоза. Заболевания кожи сложны и разнообразны и по своему патогенезу. Помимо нервных (кортиковегетокутанные, висцеро-вегетокутанные и другие отношения) и наследственных (генетическая предрасположенность и генетическая обусловленность) механизмов, в патогенезе многих дерматозов важная роль принадлежит изменениям естественной реактивности организма и изменениям в системе иммунитета, нарушениям метаболизма. Нарушения кровообращения и лимфообращения могут приводить к возникновению акроцианоза, слоновости, симптомов асфиксии, болезни сосудистых стенок. Кожа активно участвует в процессе обмена веществ, особенно водном, минеральном, жировом, углеводном, витаминном и энергетическом. Важная роль кожи во многих обменных процессах связана с тем, что она является огромным депо для углеводов, токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, антигенов, антител и других продуктов общего и тканевого обмена. Участвуя во всех жизненных процессах организма, кожа выполняет ряд важных специальных функций: иммунную, защитную, секреторную, рецепторную и др.

Иммунной функцией обладают кератоциты и белые отростчатые эпидермоциты, представляющие собой измененную разновидность популяции тканевых макрофагов. Эпидермоциты, тучные клетки, фиброциты и макрофаги не обладают иммунологической специфичностью, но при активации антигенами или цитокинами проявляют физиологическую активность с выделением биологически активных веществ. Нарушение иммунитета вызывает дисиммунные дермопатии.

Развитие инфекционных дермопатий зависит от вирулентности возбудителя и резистентности или реактивности организма, которая в значительной степени определяется барьерными свойствами кожи. Ее механическая защита обеспечиваются значительной электросопротивляемостью, прочностью коллагеновых и эластических волокон, наличием упругой подкожной жировой клетчатки. От высыхания кожу предохраняют компактный роговой слой, находящаяся на поверхности кожного покрова водно-липидная мантия. Роговой слой устойчив в отношении химических и физических повреждающих воздействий, но в небольших концентрациях. Защитную функцию кожи в отношении микробной флоры обеспечивает отторжение ороговевшего эпителия и выделения сальных и потовых желез.

Кроме того, кожа обладает стерилизующими свойствами в результате кислой реакции водно-жировой пленки, которая одновременно тормозит абсорбцию чужеродных веществ. Одновременно водно-липидная мантия кожи препятствует проникновению микроорганизмов, а содержащиеся в ней низкомолекулярные жирные кислоты угнетающе действуют на рост патогенной флоры и, таким образом, являются как бы «собственным стерилизатором». Большое значение в защите от повреждающего действия УФ-облучения имеют меланобласты и меланоциты. Благодаря наличию в коже меланина, способного поглощать УФ-лучи, кожа защищает организм от повреждающего воздействия солнечного света. Экранизирующий слой пигмента поглощает свет всех длин волн, либо отфильтровывает особо опасные лучи во всем диапазоне видимого ультрафиолетового света. В коже происходит быстрое обновление меланина, который теряется при слущивании эпидермиса, а затем вновь синтезируется. Синтез меланина усиливает меланинстимулирующий гормон гипофиз. Важную роль в этом процессе играет тирозиназа, которая катализирует окисление тирозина, и доксифенилаланин (ДОФА). Один из механизмов биологической защиты кожи от повреждающего действия УФО связан с фотопротективными свойствами уроканиновой кислоты - продуктом метаболизма гистидина.

Нарушение барьерной функции кожи - важное условие патогенеза инфекционных, воспалительных и дисадаптационных дермопатий. Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер. В зависимости от степени выраженности реакции и ее длительности условно различают острое, подострое и хроническое воспаление, которое возникает в ответ на действие разнообразных внешних и внутренних раздражителей. Характер ответной реакции организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от многих факторов: состояния рецепторного аппарата, характера высшей нервной деятельности у данного человека, реактивности организма и других факторов. Очень большое значение в характере ответной реакции кожи как части целостного организма на воздействие раздражителя принадлежит аллергическим реакциям. Несмотря на то, что комбинация раздражения и ответной реакции организма, в частности кожи, в зависимости от многочисленных условий может приводить к различной степени выраженности и длительности воспалительной реакции, в микроскопической картине каждого воспаления различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и пролиферацию.

На развитие дерматитов и их выраженность существенно влияет секреторная функция кожи, которая осуществляется за счет секреторной деятельности кератиноцитов, иммунорегуляторных клеток, а также функциональной активности сальных и потовых желез. К внутриклеточным медиаторам митоза и воспаления относятся простагландины, кейлоны, лейкотриены, интерлейкины (особенно ИЛ-1 и ИЛ-2) и ионы кальция, которые влияют на активность фосфодиэстеразы и на соотношение цАМФ и цГМФ. Оптимальное соотношение про- и противовоспалительных факторов в коже - важное условие благоприятного прогноза и выздоровления. В связи с анатомическими особенностями эпидермиса патологические процессы в нем протекают своеобразно. Различают три основных типа воспалительных изменений эпидермиса.

Первый тип серозного воспаления - внутриклеточный отек, или вакуольная дегенерация, при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки пикноза. Постепенно отечная жидкость растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко.

Второй тип серозного воспаления - спонгиоз, или межклеточный отек, при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки клеток мальпигиева слоя, разрывает межклеточные мостики, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонгиоз характерен для экземы и других дерматозов. Третий тип воспаления эпидермиса - баллонирующая дегенерация, возникающая при некробиотических, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибри-нозном содержимом пузырька, принимая форму шаровидных образований. Такие изменения отмечаются, например, при герпесе. При остром воспалении в инфильтрате преобладают полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы). При хроническом воспалении инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В большом количестве в инфильтратах находятся гистиоциты.



Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе может быть отмечен ряд особых патологических изменений, которые заключаются в следующем. Акантоз - усиленное размножение клеток шиловидного слоя в виде тяжей, погруженных более или менее глубоко в дерму. При акантозе отмечают увеличение количества митозов в базальном слое и соответственно удлиняются соединительнотканные сосочки дермы - папилломатоз. Акантоз наблюдается при псориазе, экземе. Акантолиз - расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение прочной связи между клетками эпителия, вследствие чего клетки легко разъединяются одна от другой и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке. Гиперкератоз - утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, паракератоз - наличие в роговом слое эпидермиса клеток с палочковидными окрашенными ядрами (зернистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют). Гранулез - утолщение зернистого слоя эпидермиса.

При дерматитах нарушается секреторная функции кожи, в реализации которой важную играют сальные и потовые железы. Сальные железы вырабатывают кожное сало, состоящее из жирных кислот, эфиров холестерина, алифатических алкоголей, небольшого количества углеводородов, свободного холестерина, глицерина и небольшого количества азотистых и фосфатных соединений. В сальных железах секрет чаще представлен жидким или полужидким веществом. Выделяясь на поверхность кожи и смешиваясь с потом, кожное сало образует тонкую пленку водно-липидной мантии, защищающую кожу, обладающую бактерицидной и фунгистатической активностью. Стерилизующее действие кожного сала обусловлено содержанием в нем свободных жирных кислот.

С кожным салом выделяются токсичные вещества, образующиеся в кишечнике (среднемолекулярные пептиды, йод, бром, антипирин, салициловая кислота, эфедрин и др.). Потовые железы, продуцирующие пот, охлаждают кожу, осуществляют поддержание постоянной температуры тела. Пот имеет слабокислую реакцию. Химический состав пота непостоянен и может меняться в зависимости от количества выпитой жидкости, эмоциональных нагрузок, степени подвижности, общего состояния организма, температуры окружающей среды. С потом могут выводиться из организма и лекарственные вещества. В среднем за сутки выделяется 750-1000 мл пота, но в условиях высоких температур может выводиться несколько литров пота.

Кожа реагирует на гормональный дисбаланс в организме, формируются дисгормональные дермопатии. Значительное влияние на внутриклеточное управление клеточным митозом оказывает эпидермальный фактор роста, представляющий собой полипептид, обладающий гиперпластическим действием на эпителиальные ткани, активность которого зависит от функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Состояние сложной физиологической системы - кортикостероидные гормоны и адреналин в кооперации с внутриклеточными медиаторами, включая фосфодиэстеразу, аденилциклазу, цАМФ и цГМФ - обусловливает активность эпидермального фактора роста и его влияние на секрецию кератина эпидермоцитами.

В регуляции деятельности потовых желез ведущая роль принадлежит центральной и вегетативной нервной системе. Нарушения нервной регуляции лежат в основе дисневротических дермопатий. Основным стимулятором деятельности этих желез является повышение внешней температуры. Функция апокринных желез связана с деятельностью половых желез. Они начинают функционировать с наступлением пубертатного периода и прекращают свою функцию в климактерическом периоде. Апокринные железы, так же как сальные и потовые, реагируют на эмоциональные, эндокринные дисфункции, стрессовые ситуации и изменение теплового режима. Экскреторная функция кожи сочетается с секреторной.

Помимо выделения сальными и потовыми железами органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, эти железы выводят из организма углеводы, витамины, гормоны, ферменты, микроэлементы и значительное количество воды. Нарушение метаболизма в организме отражается на состоянии кожи, формируются дисметаболические дермопатии. Резорбционные свойства кожи зависят от функциональной активности сально-волосяных фолликулов, состояния водно-жировой оболочки, прочности рогового слоя. Поверхность ладоней и подошв отличается слабой резорбционной способностью в результате физиологического гиперкератоза и отсутствия сальных и потовых желез. В местах обильного расположения сальных и потовых желез, слабовыраженного рогового слоя резорбционные свойства кожи хорошо проявляются: всасываются лекарственные средства, растворимые в жирах, йод, фенол, пирогаллол, резорцин, салициловая кислота, борная кислота. В период воспалительных изменений в коже при наличии воспалительной ангиоретракции резорбционные процессы активизируются, и поэтому лекарственные препараты, назначаемые для наружного применения, должны содержаться в терапевтических концентрациях с учетом их общего воздействия. Участие кожи в дыхании, т.е. поглощении кислорода и выделении углекислого газа, незначительно.

Кожа поглощает 1/180 кислорода и выделяет 1/90 углекислого газа от легочного обмена. Адаптационные механизмы, поддерживающие постоянство температуры тела, разнообразны. Помимо пониженной теплопроводности рогового слоя эпидермиса, существенное значение имеют волокнистые субстанции дермы и подкожная жировая клетчатка. Еще более значительное влияние на терморегуляцию оказывает состояние крово- и лимфообращения и выделительная способность сальных и потовых желез. Теплоотдача путем теплоизлучения и испарения повышена при вегетодистонических и дисциркуляторных нарушениях.

Роль кожи в обмене веществ особенно значительна из-за ее депонирующей способности. Гидрофильность соединительнотканных клеток, эластических, коллагеновых и аргирофильных волокон, подкожной жировой клетчатки обусловливает задержку внутриклеточной и внеклеточной жидкости и минеральных веществ, витаминов, микроэлементов. В коже депонируются углеводы, холестерин, йод, бром, аминокислоты, желчные кислоты и шлаки, образующиеся в процессе перекисного окисления липидов. В связи с этим задолго до общих обменных нарушений в коже возникает ряд патологических процессов в виде упорного зуда при нарушении функции печени или упорных пиогенных элементов при наличии скрытого диабета. Витамины оказывают большое влияние на состояние кожи.

В частности, витамины группы В, поддерживающие нормальное течение окислительно-восстановительных процессов, витамин РР (никотиновая кислота), способствующий выведению метаболитов и детоксикации, витамины А, Е, D, являясь антиинфекционными факторами, активизируют белковый обмен, нормализуют процесс кератопластики в эпидермисе, способствуют регенераций эпителия при воспалительных процессах. Кожа не только защищает организм от разнообразных воздействий, но является мультифакторным анализатором, так как представляет собой обширное рецепторное поле. Помимо индивидуального биополя, чувствительного к магниторадиационным слоям атмосферы, рецепторные функции кожи обеспечиваются множеством разнообразных чувствительных нервных окончаний и сенсорных телец, рассредоточенных по всему кожному покрову неравномерно. Существуют следующие виды кожной чувствительности: тактильная (чувство осязания и давления); болевая; температурная (чувство холода и тепла). Рецепторы кожи функционально взаимодействуют с ЦНС и ВНС.

Кожа непрерывно реагирует на разнообразные раздражения, поступающие из окружающей среды, а также ЦНС и внутренних органов. Кожа является как бы экраном, на котором проецируются функциональные и органические изменения деятельности внутренних органов, ЦНС, эндокринной и иммунной систем. Нередко даже при небольшом расстройстве деятельности организма и его отдельных функций и систем в коже возникают изменения, по характеру которых можно иногда с уверенностью предположить о наличии висцеральной или эндокринной патологии.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация