Реабилитация - кожный синдром. Клиника

18 Мая в 5:51 570 0


При дермопатиях определяют на субъективные и объективные симптомы. К первым относятся проявления болезни, которые ощущает больной, к объективным симптомам -изменения, которые врач находит на коже или видимых слизистых оболочках при осмотре или при их пальпации. Многие изменения на коже -проявления заболевания всего организма в целом, часто высыпания сопровождаются общим симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общей слабостью, повышением температуры тела и т.п. Последнее становится понятным еще и потому, что при многих болезнях кожи отмечаются связанные с ними заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез, органов кроветворения и т.п.

Дерматологические больные чаще всего могут жаловаться на ощущения зуда, жжения, боли, покалывания и др. Однако следует знать, что субъективные признаки в значительной степени зависят не только и не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного, реактивности его нервной системы. Поэтому одни больные реагируют весьма болезненно на незначительные проявления болезни, другие могут сдерживаться и предъявлять незначительные жалобы при выраженности кожной патологии. Особенно это относится к ощущению зуда, степень выраженности которого зависит не только от характера и вида дерматоза, но подчас в большей степени от реактивности больного. Объективными признаками зуда являются множественные экскориации - следы расчесов, а также наличие сточенности свободного края ногтей пальцев рук и отполированности ногтевых пластинок.

Наличие или отсутствие зуда имеет определенное диагностическое значение. Одни дерматозы всегда сопровождаются зудом (чесотка, крапивница, различные формы почесухи, нейродермит, красный плоский лишай, почти все формы экземы), другие протекают без зуда или он выражен незначительно (псориаз, розовый лишай, пиодермии, вульгарные и красные угри и др.). При одних дерматозах зуд, как правило, сопровождается расчесами (чесотка, вшивость, почесуха и др.), при других, несмотря на сильный зуд, расчесов не наблюдается (крапивница, красный плоский лишай и др.). У больных зудящими дерматозами ощущение зуда обычно усиливается или возникает в ночное время, когда происходит согревание кожного покрова; особенно выражено это явление у больных чесоткой.

Форму дисвегетативного синдрома при дермопатиях определяют по характеру дермографизма - ответной реакции нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующей о свойствах сосудодвигательной иннервации кожи пациента. Появление красной полоски в ответ на проведение по коже тупым предметом (краем деревянного шпателя, краем рукоятки неврологического молоточка), бесследно исчезающей через 2-3 мин., свидетельствует о нормальном дермографизме. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, уртикарный (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое механическое раздражение кожи и исчезающие иногда через 40-60 мин.) - у больных крапивницей, почесухой, который свидетельствует пользу ваготонии. Белый дермографизм в большей степени выражен у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый - у больных атоническим дерматитом и отражает симпатотонию. С учетом вегетативного тонуса выделяют эрготропные (симпатотонические) и трофотропные (парасимпатические, ацетилхолиновые) дерматозы.

Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при легком проведении по коже холодным предметом. В норме он держится 5-10 с и затем исчезает бесследно. Отсутствие этого рефлекса говорит о расстройстве симпатической иннервации и наблюдается у больных ихтиозом, почесухой Гебры. Его повышение встречается у больных атоническим дерматитом с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы. При подозрении на лепру, сирингомиелию, патомимию часто решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи.

При многих дерматозах существует излюбленная локализация, которая, однако, для постановки диагноза имеет вспомогательное значение. Высыпания чешуйчатого лишая, папулонекротического туберкулеза кожи, почесухи Гебры чаще расположены на разгибательных поверхностях конечностей. При туберкулезной волчанки, эритематоза, угревой сыпи высыпания определяют на коже лица. Для микробной и варикозной экзем, узловатой эритемы и уплотненной эритемы Базена, трофических и хронических пиококковых язв характерны высыпания на коже голеней; для пузырчатки, язвенного туберкулеза - в полости рта.

Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными. Большая часть их имеет воспалительный характер. К невоспалительным проявлениям относятся пигментные пятна, опухоли, атрофии, гиперкератоз и др. Воспалительный процесс имеет пять классических симптомов: покраснение (ruber), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повышение температуры (color) и расстройство функции (functio laesa). Однако выраженность этих симптомов бывает различной, в зависимости от степени воспалительной реакции, которая бывает островоспалительной и неостровоспалительной. При островоспалительной реакции некоторые классические признаки воспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, припухлость с нечеткими границами очагов поражения за счет выраженности экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полостных образований (серозных или гнойных).

На активность воспаления в значительной степени влияют системные механизмы: вегетативный тонус, гормональный баланс, иммунитет и метаболизм, которые формируют его гипер- и гипоэргические формы. Воспаления интенсифицируют возбудительные процессы в ЦНС, симпатотония, преобладание стресс-индуцирующих катаболических гормонов, иммунодефицитное состояние и смещение рН среды в сторону ацидоза. Напротив, понижают активность воспаления - тормозные процессы ЦНС, ваготония, преобладание стерсс-лимитирующих, анаболических гормонов, аллергия и смещение рН среды в сторону алкалоза. Воспалительной реакций управляют через воздействия на системные и местные механизмы, оптимизируя ее течение (нормэргичность). Зуд или жжение, местное повышение температуры отмечаются отчетливо, иногда бывает болезненность. Все это может приводить к нарушению функции.

При неостровоспалительной, или хронической реакции на фоне гипореактивности организма симптомы воспаления выражены менее ярко, превалируют застойные оттенки очагов поражения (синюшность, буроватость) с четкими границами, преобладает инфильтративный компонент воспаления с пролиферацией клеточных элементов, что свидетельствует в пользу преобладания ваготонии, анаболических гормонов, аллергии, депрессии и внутриклеточного алкалоза. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно сильным. В этом случае, как правило, пониженное содержание внутриклеточного кальция, наблюдается дефицит йода, железа, селена, кремния, слабоактивированное ПОЛ, высокий уровень гистамина и тормозных аминокислот.

При гиперэргическом воспалении усилены катаболические процессы, что повышает скорость некроза. Наблюдается усиление ПОЛ и ацидоза, высокое внутриклеточное содержание кальция, серотонина, адреналина, возбуждающих аминокислот, стресс-индуцирующих гормонов на фоне иммунодефицита. Такое состояние часто проявляется вирусной инфекцией.



В соответствии с гистоморфологической разницей между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяются на экссудативные (гипоэргические) и инфильтративные (гиперэргические). К инфильтративным элементам относятся: пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным - пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь. Первичные элементы сыпи - пятно, волдырь, пузырь, пузырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел.

Вторичные элементы - нарушение пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травматическая эрозия), язва, трещина, корка, рубец и рубцовая атрофия, вегетация, лихенизация (лихенификация). Пятно представляет собой ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей и не отличается от нее по консистенции. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Мелкие воспалительные пятна розового цвета, величиной до ногтя мизинца, носят название розеолы. Сосудистые пятна больших размеров называют эритемой. Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов (капилляров) кожи, называют телеангиэктазиями. Они также временно исчезают при надавливании и появляются при прекращении давления. К врожденным относятся невоспалительные сосудистые родимые пятна (невусы).

При повышении проницаемости сосудистых стенок может происходить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образуются так называемые геморрагические пятна, не исчезающие при давлении на них. Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называют петехиями, небольшие круглые и обычно множественные геморрагии - пурпурой, большие полосовидные, линейные - вибицес, крупные кровоизлияния неправильных очертаний - экзимозами; в случаях массивных кровоизлияний с набуханием кожи и приподниманием ее над уровнем окружающих участков говорят о гематоме.

При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина на этих участках кожи образуются пигментные пятна, которые бывают гиперпигментированными (увеличение пигмента) и депигментированными (уменьшение пигмента). Пигментные пятна могут быть врожденными (родинки, лентиго, альбинизм) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго). Мелкие депигментированные пятна называют лейкодермой. При врожденном отсутствии пигмента в коже с недостаточной окраской бровей, ресниц и волос на голове говорят об альбинизме.

Узелок, или папула - бесполосной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без образования рубца или рубцовой атрофии. При папулах невоспалительного характера отмечается разрастание эпидермиса (бородавка), или отложение в дерме патологических продуктов обмена (ксантома), или разрастание ткани дермы (папилома).

Бугорок - инфильтративный, бесполосной элемент неостровоспалительного характера, возвышающийся над уровнем кожи, часто изъязвляющийся и заканчивающийся в своей эволюции рубцеванием или рубцовой атрофией. Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной инфильтрат, намного реже - располагаются рассеянно диссеминированно.

Узел - первичный морфологический элемент инфильтративного неостровоспалительного характера, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров - до грецкого ореха и более. Первоначально узел может не возвышаться над уровнем кожи (тогда он определяется при ощупывании), а затем по мере своего роста он начинает возвышаться (нередко значительно) над уровнем кожи. Узлы изъязвляются и затем рубцуются.

Пузырек - первичный морфологический элемент экссудативного характера, полостной, содержит жидкость и слегка возвышается над уровнем кожи. В пузырьке различают полость, наполненную серозным, реже серозно-геморрагическим содержимым, покрышку и дно. Вакуольная дегенерация - это скопление жидкости внутри клеток базального и шиповатого слоев, разрушающее клетки и приводящее к образованию пузырьков.

Баллонирующая дегенерация начинается с очаговых изменений клеток шиповатого слоя, которые округляются и увеличиваются в размере из-за скопления в них жидкости, приобретая вид шаров или баллонов. Спонгиоз, или межклеточный отек, шиловидного слоя начинается с расширения межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из дермы экссудатом. Пузырь - экссудативный полостной элемент крупных размеров, от лесного ореха до куриного яйца и больше. Гнойничок, или пустула - экссудативный полостной элемент, содержащий гной. В гнойном экссудате имеется большое количество лейкоцитов; он также богат альбуминами и глобулинами. Волдырь - экссудативный бесполосной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи.

Несмотря на сильный зуд, сопровождающий высыпания волдырей, следов расчесов на коже у больных обычно не находят. Пигментация: веснушки, хлоазма, пигментные родимые пятна, гиперпигментации. Чешуйка представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки. Корка образуется в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или крови, иногда с примесью частиц применявшихся лекарственных средств. Поэтому различают корки серозные, гнойные, серозно-гнойные, гнойно-геморрагические и др. Поверхностная трещина образуется только в пределах эпидермиса и заживает, не оставляя следов.

Глубокая трещина, кроме эпидермиса, захватывает часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, оставляя после себя рубец. Ссадина, или экскориация - дефект кожи, возникший вследствие расчесов или каких-либо других травматических ее повреждений. Эрозия - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Язва - дефект кожи с поражением эпидермиса, дермы, а иногда и глубжележащих тканей. Рубец образуется на местах глубоких дефектов кожи путем замещения ее грубой, волокнистой соединительной тканью (коллагеновыми волокнами). Лихенизация, или лихенификация представляет собой утолщение, уплотнение кожи, сопровождающееся усилением нормального ее рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шероховатостью, шагреневидностью. Вегетации образуются в области длительно существующего воспалительного процесса за счет усиленного разрастания шиповидного слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы, придающих вегетациям неровный бугристый характер, напоминающий петушиные гребешки.

Реактивность организма определяет характер и выраженность воспалительных дерматитов.

Инфекционные дерматиты (инфекционный синдром): Высокая резистентность организма формирует нормэргическое воспаление. Нарушение реактивности организма (гипо- и гиперреактивность) снижает резистентность организма и изменяет характер воспалительной реакции.

На фоне сниженной реактивности организма инфекционные дерматиты характеризу-ютсявыраженнойотечностью,продуктивностью, синюшностью, сниженной чувствительностью, зудом, вялым длительным течением. Наблюдается ваготония, аллергия, внутриклеточный алкалоз (повышенная концентрация внутри клеточного калия), депрессивные реакции.

На фоне высокой реактивности организма, напротив, преобладают деструктивные процессы, покраснение, болезненность, бурное течение с высокой температурой. Отмечаются симпатоадреналовые, истерические, фобические реакции, иммунодефицит, внутриклеточный ацидоз.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация