Реабилитация - гипертензивный синдром. Лечение. Медикаментозная терапия

16 Мая в 10:15 1551 0


Излечить полностью АГ пока не удается, но остановить развитие болезни и уменьшить частоту кризов вполне возможно. Лечебные мероприятия направлены на снижение диастолического АД ниже 90 мм рт.ст. и систолического ниже 150 мм рт.ст. Некоторые врачи продолжают лечение до ликвидации всех симптомов и наблюдают за больными в течение 1-2 лет. В то же время у многих больных происходит спонтанная нормализация АД.

Однако в настоящее время считают, что если АД выше 140/95 мм рт.ст., то больного необходимо лечить постоянно, проводя динамический контроль АД (систолическое давление < 140 мм рт. ст. и диастолическое АД < 90 мм рт.ст. позволяет добиться максимального снижения сердечнососудистых, цереброваскулярных, почечных и сосудистых осложнений гипертонической болезни и летальности). Эта цель достигается лечебными режимами, включающими, как устранение факторов риска или уменьшение их неблагоприятных влияний, так и адекватный контроль АД per se медикаментами.

Медикаментозная терапия

При проведении медикаментозного лечения гипертонического синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена, а также в соответствии с положением о допинговом контроле.

При артериальной гипертензии в стадии предболезни фармакотерапию не применяют, стремясь устранить артериальную гипертензию рациональным усилением физической активности, диетой, психотерапией и полноценным отдыхом. Фармакокоррекцию артериальной гипертензии следует начинать при устойчивом подъеме диастолического АД выше 95 мм рт. ст. Причины - инсульт, ИБС и сердечная недостаточность. При выборе медикаментозных препаратов следует руководствоваться стадией и вариантом ГС, т.е. ведущим синдромом. Выбирая гипотензивную терапию, врач должен обратить внимание пациента не только на возможные побочные эффекты, но и на количество препаратов, их дозы и кратность приёма.

Основная цель лечения больных ГС должна быть направлена на коррекцию нарушенных параметров гомеостаза. Важнейшее место занимает индивидуализированный подбор к антигипертензивной терапии. В качестве гипотензивных средств используются 6 классов лекарственных препаратов, включающих диуретики, в-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II и а-адреноблокаторы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле).

Медикаментозная адренергическая терапия ГС
Рис 7.14. Медикаментозная адренергическая терапия ГС

Использование малых дозировок в начале терапии с целью подбора минимально-оптимальных дозировок, что позволяет уменьшить частоту и тяжесть осложнений лекарственных препаратов. Необходимо проводить лечение ГС в зависимости от «вегетативного паспорта» больного. Гипоэргический кальций дефицитный объемзависимый ГС требует преимущественно венотонической гипотензивной терапии, с целью уменьшения МОК и сердечного выброса, слабовлияющей на ритм сердца. При гиперэргическом кальцийзависи-мом, симпатоадреналовом ГС, напротив, показана антиспастическая терапия, направленная на снижение ЧСС и ОПСС.

Комбинации представителей различных классов гипотензивных средств должны составляться с учетом «вегетативного паспорта» больного для повышения гипотензивного эффекта и снижения частоты побочных действий. При недостаточном гипотензивном эффекте (применение терапевтических дозировок) монотерапии предпочтительней к лечению подключать препараты следующего класса в малой дозировке, а не увеличивать прогрессивно дозировку первоначально назначенного препарата.

Эффективными и приемлемыми комбинациями различных классов гипотензивных средств признаются следующие:
1. Обьемзависимый ГС: а) диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; б) диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II;
2. Симпатоадреналовый ГС: в) в-адреноблокаторы и диуретики; г) блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые) и в-адреноблокаторы; д) блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента; е) блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина II; ж) а- и в-адреноблокаторы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле).

Не следует применять комбинации гипотензивных препаратов, имеющих сходные механизмы действия и побочные эффекты, так как при этом без существенного увеличения гипотензивного эффекта наблюдается повышение частоты и тяжести побочных действий.

Таблица 7.5. Показания и противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов
Показания и противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов

При низкой эффективности и плохой переносимости препарата следует подключать к лечению препараты различных классов. Отдают предпочтение гипотензивным препаратам продленного действия, так как при этом наблюдается лучшая переносимость лечения, снижаются нежелательные колебания АД на протяжении суток и облегчается контроль за АД.

Уменьшение суточной вариабельности АД наряду с его снижением способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, почечных и сосудистых поражений, обусловленных ГС. Медикаментозная терапия у больных высоких и очень высоких групп риска должна начинаться незамедлительно после повторных измерений АД, подтверждающих наличие ГС. В то же время, у больных умеренной и низкой групп риска вопрос о назначении гипотензивных препаратов решается после обсуждения с пациентом приемлемой для него лечебной программой, а также выяснения динамики АД, после изменения образа жизни, ведущего к устранению факторов риска ГС или уменьшения их неблагоприятного влияния.

У больных низкой группой риска необходимо наблюдение за динамикой АД, приблизительно на протяжении 6 месяцев, после начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если в течение этого времени не происходит нормализации АД, следует начинать гипотензивную медикаментозную терапию. Больным умеренной группы риска показано наблюдение за динамикой АД на протяжении 3 месяцев после начала мероприятий, направленных на устранение факторов риска. Если при этом не наблюдается нормализация АД, то в последующем необходимо назначение гипотензивных средств.

При гипоэргическом объемзависимом, кальций-дефицитном ГС применяют: малые дозировки тиазидных диуретиков (12,5-25 мг и менее гидрохлортиазида, 0,5-1 мг циклометиазида или 12,5-50 мг оксодолина в сутки, близкого к ним индапамина (арифона) -2,5 мг) являются оптимальными и не уступают по гипотензивному эффекту более высоким дозировкам. «Петлевые диуретики» (этакриновая кислота 25-200 мг/сутки, фурасемид 20320 мг/сутки, буфенокс 0,5-5 мг/сутки) используются для лечения ГС при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности (хронической или острой), нефротическом синдроме, сахарном диабете, гиперкалиемии. Диуретики считают препаратами первого ряда гипотензивных средств; они снижают накопление натрия и жидкости в организме, уменьшая объём циркулирующей плазмы, что вызывает уменьшение сердечного выброса (в большинстве случаев нормализуется под действием диуретиков). Побочные эффекты диуретиков: гипокалиемия, гипергликемия, гиперлипидемия, гиперурикемия и преренальная азотемия, поэтому необходимо периодическое исследование содержания калия и остаточного азота.

При гиперэргическом кальцийзависимом симпатоадреналовом ГС назначают: средства центрального действия, угнетающие симпатические влияния, что снижает ОПСС и АД. Широко используют метилдофа, клонидин, гуанабенц и гуанфацин. Побочные эффекты названных препаратов: сонливость, ортостатическая гипотензия, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, импотенция и гепатотоксичность. Такие побочные эффекты гипотензивных препаратов центрального действия, как седативный и депрессивный, сухость во рту и сексуальные расстройства у мужчин, послужили основанием для многих больных и врачей рассматривать эту группу как малоприемлемую для лечения ГС.



Все в-адреноблокаторы обладают отчетливым гипотензивным эффектом. Препараты снижают сердечный выброс и отчасти подавляют активность ренин-ангиотензиновой системы, что способствует уменьшению реабсорбции натрия и воды. Комбинация бета-блокаторов с диуретиками снижает диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст. у 80% больных с умеренно выраженной гипертензией. Побочные эффекты - бронхоспазм, брадикардия, ухудшение течения сопутствующей сердечной недостаточности, импотенция, утомляемость, депрессия и кошмарные сновидения. При лечении ГС применяют следующие бета-блокаторы: пропранолол (40-320, 2-4 раза в сутки), надолол (40-240, 1-2 раза в сутки), атенолол (50-100, 1-2 раза в сутки), тразикор (60-320, 2-3 раза в сутки); вискен (10-60, 2-3 раза в сутки); бетапрессин (2080, 1 раз в сутки); локрен (10-20, 1 раз в сутки), лабетолол (200-1200, 2-4 раза в сутки), карведилол (3,125-25, 2 раза в сутки), проксодолол (40-240, 3-4 раза в сутки) (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле).

Кальциевые блокаторы, модулируя выброс кальция из кальциевых депо гладкомышечных клеток, снижают тонус клеток и вызывают вазодилатацию. Последующее уменьшение ОПСС снижает АД. Блокаторы кальциевых каналов могут также уменьшать сердечный выброс путем снижения венозного возврата и в результате отрицательного инотропного эффекта. Используют препараты преимущественно продленного действия: дилтиазем (90-240 мг/сутки, 1-2 раза), верапамил (180-480 мг/сутки, 1-2 раза); нифедипин (30-120 мг/сутки, 1 раз), амлодипин (5-10 мг/сутки, 1 раз), исрадипин (2,5-10 мг/сутки, 1-2 раза), никардипин (20-60 мг/сутки, 2-3 раза), нитрендипин (10-40 мг/сутки, 1-2 раза).

Адренергические антагонисты периферического действия снижают АД в результате блокады выхода катехоламинов из периферических нервных окончаний. Чаще используют резерпин и гуанетидин. Резерпин истощает запасы норадреналина. Побочные эффекты: депрессия и ульцерогенное действие. Гуанетидин блокирует выход норадреналина из нервных окончаний адренергических нейронов. При лечении иногда возникает ортостатическая гипотензия. а-адренергические блокаторы предупреждают стимуляцию а-адренергических рецепторов норадреналином, что и приводит к снижению ОПСС и АД. Применяют празозин, теразозин и феноксибензамин. Лечение селективными а-адреноблокаторами начинают с малых дозировок, в дальнейшем при хорошей переносимости доза постепенно повышается (празозин - 2-20 мг/сутки, 2-3 раза, доксазозин - 1-16 мг/сутки, 1 раз).

Из группы вазодилататоров при лечении артериальной гипертензии применяют прямые вазодилататоры гидралазин и миноксидил. Вазодилататоры непосредственно расширяют просвет артерий и артериол, снижая ОПСС и АД. Они особенно эффективны в комбинации с в-блокаторами, купирующими рефлекторную тахикардию, вызываемую прямыми вазодилататорами. Основные побочные эффекты применения гидралазина - головная боль и волчаночноподобный синдром (исчезает при отмене препарата). Основные побочные эффекты миноксидила - ортостатическая гипотензия и гирсутизм.

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, снижая тем самым ОПСС. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают секрецию альдостерона. Таким образом, оба механизма способствуют снижению АД. Применяют каптоприл, эналаприл, фозиноприл, беназеприл, квинаприл, рамиприл и лизиноприл. Побочные эффекты каптоприла: кожная сыпь, лейкопения, кашель и протеинурия, исчезающие после отмены препарата. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, рассматриваются как препараты выбора для лечения ГС у больных с перенесенным ИМ, ЗСН, с недиабетическими паренхиматозными поражениями почек, у больных с сахарным диабетом.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (ирбесартран - 150-300 мг/сутки, 1 раз, вальсартран, тазосартран и др.) рассматриваются как препараты выбора для лечения АГ у больных с перенесенным ИМ, ЗСН, паренхиматозными поражениями почек, сахарным диабетом, а также при невозможности продолжать лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за побочных эффектов.

Для купирования гипертензивного неотложного состояния следует перейти на парентерально вводимые препараты: в обязательном порядке применяют фуросемид 20-40 мг внутривенно, нитропруссид натрия. Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отделение интенсивной терапии. Обычно для устранения АГ, требующей неотложной терапии, парентерально вводят а- и в-адренолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использование этих средств, для устранения гипертонического криза, в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора.

При угрозе развития инфаркта миокарда используется нитроглицерин. В некоторых случаях возможно применение селективных в-блокаторов, ганглиоблокаторов (предпочтительно короткоживущих) (профессиональным спортсменам все препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Иногда удается применить сублингвально антагонисты кальция в малых дозах. Для предупреждения ишемических мозговых проявлений на фоне возможной последующей гипотензии целесообразно применять антиагреганты, антитромбиновые препараты. Лечение второго варианта гипертонического криза сводится к индивидуальному подбору гипотензивных препаратов с включением седативных средств и гипотензивных препаратов основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нитраты, а-адреностимулятор клофелин).

При невротическом синдроме по гиперадренергическому типу предпочтение отдают: седативным, нейроплегическим центрального и периферического действия, ганглиоблокирующим препаратам и блокаторам в-рецепторов. На фоне выраженной депрессии лечебный эффект достигается при назначении антидепрессантов и адаптогенов (поливитамины).

При дисциркуляторном (цереброишемическом) синдроме целесообразно использование препаратов улучшающих микроциркуляцию головного мозга (кавинтон, циннаризин, танакан), вазодилятаторов, антагонистов кальция, центральных симпатолитиков при гипертоническом (ишемическом) типе и диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при паралитическом венозном полнокровии (застое).

При дискинетическом синдроме на фоне повышенной активности симпатической системы применяют: симпатолитики центрального (клофелин, допегит, изанабез) и периферического (изобарин, исмелин) и смешанного действия (препараты раувольфии), в-адренергические блокаторы (анаприлин, коргард, вискен, тразикор, корданум, нормодин, трандат), периферические вазодилятаторы (гидралазин, празозин), антагонисты кальция (нифедипин - коринфар, изоптин, кордафен). При сниженной кинетике с гиперволемией хороший гипотензивный эффект дают салуретики, что патогенетически обосновано (гипотиазид, фуросемид, урегит), целесообразно применение антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон, модуретик), ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл).

Выбор препарата первой линии зависит от ведущего синдрома при ГС. Наиболее часто употребляемые средства: диуретики, в-адренергические блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а-адреноблокаторы. Только для первых двух доказан положительный профилактический эффект в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, очень перспективны ингибиторы АПФ. У лиц моложе 50 лет в качестве монотерапии можно назначать в- и а-блокаторы (преобладает гиперадренергический синдром), для больных старше 50 лет , особенно с низкорениновой формой рекомендуются диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и центральные симпатолитики. Поддерживающая медикаментозная терапия в период реабилитации при ГС II стадии включает применение ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина 2 (козаар, апровель), симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов (пролонгированные формы) и т.д.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация