Реабилитация - гипертензивный синдром. Этиология

16 Мая в 9:38 1176 0


ГС развивается вследствие перенапряжения сердечно-сосудистой системы под влиянием воздействия нарушенных параметров гомеостаза (психоэмоциональных, гормональных, иммунных и метаболических факторов), вызывающих нарушение корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы (дистонический синдром) и гормональных механизмов контроля АД. Выделяют ряд факторов риска распространения артериальной гипертензии: возраст, пол, малоподвижный образ жизни, потребление с пищей большого количества поваренной соли, злоупотребление алкоголем, гипокальциевая диета, курение, сахарный диабет, ожирение, повышенный уровень атерогенных липопротеидов и триглицеридов, наследственность и др.

Выделяют абсолютные и относительные факторы риска ГС. В первом случае - это уровень систолического АД выше 140 мм рт.ст., диастолического - выше 90 мм рт.ст., мужчины старше 55 лет, а женщины - старше 65 лет, курение, уровень холестерина в крови выше 6,5 ммоль/л, сахарный диабет и наследственная предрасположенность к АГ. Во втором случае - повышение уровня фибриногена, малоподвижный образ жизни, ожирение и снижение уровня липопротеидов высокой плотности, микроальбуминурия, коарктация аорты, болезни почек, эндокринные нарушения, нарушения толерантности к глюкозе.

К гипоэргической форме ГС предрасполагают факторы фенотипа: интраверт (стаер), гиподинамия, гипокальциевая, низкохолестериновая диета, длительный прием гипоосмо-лярных напитков, факторы, снижающие желудочную секрецию. Гиперэргическая форма ГС формируется у экстравертов (спринтеров), при физическом перенапряжении, гипомагниевой, высокохолестериновой диете, длительном приеме гиперосмолярных напитков, злоупотреблении кофе, перцем, продуктами, стимулирующими желудочную секрецию.

Гомеостаз формируют нервная, гормональная, иммунная и метаболическая системы. Нервные нарушения при ГС, прежде всего, связаны с нарушениями вегетативного тонуса (ваго-инсулиновый и симпатоадреналовый типы), дисбалансом тормозных и возбудительных процессов в ЦНС.

Гормональный дисбаланс при гипореактивности организма (дефицит альдостерона, скрытая надпочечниковая недостаточность, повышенный уровень инсулина в крови, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, недостаток кальцитонина, высокий уровень прогестерона и низкий эстрогенов, дисовариальные расстройства у женщин, высокий уровень пролактина) способствуют развитию гипоэргической формы ГС. Напротив, гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, гиперкатехоламинемия, инсулиновая недостаточность, гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкальцитонинемия, преобладание стресс-индуцирующих катаболических гормонов в крови формируют гиперреактивность организма и гиперэргическую форму ГС.

Мутации генов синтеза альдостерона, минералокортикоидов и ренина, полиморфный ген альфа-аддуцина являются причиной повышения активности натрийуретического фактора, нарушения транспорта натрия в клетках почечных канальцев, гиперренинемии, инактивации брадикинина, псевдогипоальдостеронизма и вызывает развитие гипореактивности организма и гипоэрического ГС.

Полиморфный вариант гена эндотелиальной NO-синтазы, увеличенная для генотипа Т235Т ангиотензиногена, мутация гена аполипопротеина Е, значительная доля аллеля С гена-рецептора к ангиотензиногену II (тип 1, АТ I с полиморфным участком А 1166С), мутация гена фермента Са-насоса создают условия гиперреактивности организма и гиперэргического ГС. Водно-электролитные нарушения (гиперволемия, метаболический алкалоз, снижение поверхностного натяжения сыворотки крови, низкий уровень холестерина, внутриклеточного кальция и повышение калия, гиперфосфатемия, усиленный выброс гистамина, преобладание тормозных аминокислот, дефицит магния) характерны для гипоэргического ГС. Гиповолемия, метаболический ацидоз, гипергликемия, интенсификация ПОЛ и выброс серотонина, повышение поверхностного натяжения, высокий уровень внутриклеточного кальция и низкий магния и падение концентрации фосфатов в крови и преобладание возбуждающих аминокислот определяет гиперреактивность организма и гиперэргический ГС.

Факторы риска развития нарушений реактивности
Рис.7.9. Факторы риска развития нарушений реактивности

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что уровень АД подвержен влиянию, как генетических факторов, так и факторов окружающей среды. Считается, что в 30% случаев колебания АД генетически детерминированы, а приблизительно в 50% обусловлены факторами окружающей среды. О важной роли генетического компонента свидетельствуют результаты семейного и близнецового анализов. Так, степень конкордантности в группах больных АГ выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных, а также выше у сибсов, чем у сводных братьев и сестер.

В становлении гипертонии может участвовать целый ряд генов. О полигенности этого заболевания свидетельствует тот факт, что наследование большинства случаев АГ не подчиняется классическим Менделевским законам. Предполагают, что за развитие ГС ответственны гены: ренин-ангиотензиновой системы (РАС) - гены ренина, АПФ, ангиотензиногена, рецептора к ангиотензину II; аполипопротеинов; аддуцина; эндотелиальной МО-синтазы. РАС участвует как в регуляции АД, так и в патогенезе некоторых разновидностей экспериментальной и эссенциальной гипертонии.
Функционирование системы РАС определяется 4-мя основными белками: ренином, ангиотензиногеном, АПФ и сосудистым рецептором к ангиотензину II. Фермент ренин катализирует реакцию превращения неактивного белка ангиотензиногена, секретируемого печенью, в ангиотензин I. Образование ренина является первым звеном в цепи реакций, ведущих к образованию ангиотензина II. Около 30% больных эссенциальной гипертонией имеют более высокий уровень ренина, чем нормотоники. Однако для определенного вывода о влиянии гена ренина на развитие АГ необходимы дальнейшие исследования сцепления генов.

АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II и инактивирует брадикинин. Уровень АПФ в плазме детерминирован генетически на 50% и связан с полиморфизмом гена АПФ типа I/D. Данный полиморфный участок расположен в 16-м интроне гена АПФ и содержит 2 аллеля в зависимости от наличия (аллель I) или отсутствия (аллель D) вставки из 287-ми пар оснований.



Уровень ангиотензиногена в плазме влияет на продукцию ангиотензина I. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция между концентрацией ангиотензиногена в плазме и уровнем АД. С гипертонией связывают 2 полиморфных варианта гена ангиотензиногена - Т174М и М235Т, обусловленных заменой треонина (Т) на метионин (М) в 174-м и 235-м положениях аминокислотной последовательности. У пациентов с АГ по сравнению с нормотониками увеличена доля генотипа Т235Т. По всей видимости, молекулярные варианты ангиотензиногена М235Т вносят важный вклад в наследственную предрасположенность к эссенциальной гипертонии. Ген рецептора к ангиотензину II типа 1 (ATI) в своем 3-м нетранслируемом участке содержит полиморфный участок А 1166С (замена аденина на цитозин в 1166-м положении нуклеотидной последовательности).

Значительное увеличение встречаемости аллеля С у лиц с гипертонией позволило предположить, что этот вариант рецептора AT1 вносит свой вклад в регуляцию АД. В качестве вероятных маркеров АГ, кроме генов РАС, рассматриваются гены аполипопротеина Е и альфа-аддуцина (аддуцин - белок, входящий в состав клеточной мембраны и участвующий в транспорте ионов Na в клетках почечных канальцев). Аполипопротеин Е - один из основных липопротеинов (ЛП) плазмы, участвующих в транспорте и метаболизме ЛП. Синтез его контролируется 3 аллелями (е2, е3, е4). Аллель е4 связан с повышенным уровнем общего холестерина и ЛП низкой плотности. Имеются данные о связи полиморфизма гена альфа-аддуцина с развитием эссенциальной гипертонии.

Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играет окись азота (NO) - эндотелиальный фактор релаксации и NO-синтаза - фермент, осуществляющий ее синтез. Окись азота приводит к релаксации гладкой мускулатуры сосудов. В японской популяции у больных эссенциальной гипертонией обнаружено существенное повышение частоты одного из полиморфных вариантов гена эндотелиальной NO-синтазы. Ряд форм АГ развивается в результате мутаций одного гена, в связи с чем эти случаи определяются как моногенные разновидности гипертонии, а их наследование подчиняется Менделевским законам. Моногенные формы гипертонии: синдром Лиддла (псевдоальдостеронизм); синдром GRA (glucocorticoid-remediable aldosteronism - альдостеронизм, излечиваемый глюкокортикоидами); синдром Гордона (псевдогипоальдостеронизм II типа); синдром кажущегося избытка минералокортикоидов.

Факторами, которые используются для распределения больных ГС в группы абсолютного риска, являются уровни систолического АД 140 мм рт. ст. и выше и диастолического АД 90 мм рт. ст. и выше; возраст - мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет; курение; уровни холестерина крови выше 6,5 ммоль/л; сахарный диабет; наличие у кровных родственников сердечно-сосудистых заболеваний.

Другими факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на прогноз, являются снижение уровней липопротеидов высокой плотности; повышение уровней липопротеидов низкой плотности; микроальбуминурия у больных с сахарным диабетом; нарушение толерантности к глюкозе; ожирение; малоподвижный образ жизни; повышение уровней фибриногена; социально-экономические группы высокого риска; этнические группы высокого риска и географические регионы высокого риска.

Поражения органов, обусловленные АГ: гипертрофия левого желудочка; протеинурия и/ или небольшое повышение уровней плазменного креатинина (0,12-0,2 ммоль/л); выявление атеросклеротических бляшек в аорте, сонных, подвздошных и бедренных артериях; генерализованное или очаговое сужение артерий глазного дна.

Экспертами ВОЗ больные распределены по группам абсолютного риска в зависимости от уровней АД и наличия: а) факторов риска;
б) поражений органов, обусловленных ГС и
в) сопутствующих клинических ситуаций.

Распределение больных ГС в различные группы риска может служить важным практическим подспорьем в выработке стратегических подходов к лечению больных ГС и должно повсеместно использоваться в клинической практике.

Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет с I степенью АГ без каких-либо других факторов риска. Среди пациентов этой группы риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%. При этом риск осложнений меньше при уровнях систолического АД 140-149 мм рт.ст. и диастолического АД - 90-94 мм рт.ст. (подгруппа пограничной гипертонии, включенная в I степень АГ).

Группа умеренного риска. В эту группу включаются больные с I степенью АГ при наличии у них не более 2х факторов риска, кроме АГ, а также больные со II степенью АГ при наличии у них не более 2х факторов риска или отсутствии таковых. В этой группе больных риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет составляет около 15-20%. Причем, риск меньше у больных с I степенью АГ и наличием только 1 фактора риска.

Эффекты ренин - ангиотензиновой и калликреин - кининовой систем организма
Рис. 7.10. Эффекты ренин - ангиотензиновой и калликреин - кининовой систем организма

Группа высокого риска. В эту группу включаются больные с I и II степенями АГ, имеющие три и более фактора риска и/или сахарный диабет, и/или поражения органов, обусловленные АГ, а также больные с III степенью АГ даже без каких-либо факторов риска. В этой группе риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет составляет 20-30%.

Группа очень высокого риска. В эту группу включаются больные с III степенью АГ и одним или более факторами риска, а также все больные (независимо от степени АГ) с наличием различных сопутствующих клинических ситуаций. Риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет в этой группе превышает 30%.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация