Реабилитация - астматический синдром. Патогенез

17 Мая в 7:25 2187 0


Форма, степень выраженности и протекание астматического синдрома в значительной степени зависит от реактивности организма больного, «вегетативного паспорта», нарушений параметров гомеостаза, которые, в свою очередь, определяются нервной, гормональной, иммунной и метаболической системами. Патогенетические варианты астматического синдрома формируют функциональные сдвиги этих систем. Целесообразно выделять дисневротическую, дисгормональную, дисиммунную, дисметаболическую формы астматического синдрома. Гипоэргический «влажный» астматический синдром наблюдается на фоне преобладания парасимпатической системы, стресс-лимитирующих гормонов, аллергических реакций и метаболического сдвига в сторону алкалоза, гиперэргический «сухой» астматический синдром, напротив, выявляется при симпатотонии, преобладании стресс-индуцирующих гормонов, иммунодефиците и смещении рН среды в сторону ацидоза.

Клинические проявления астматического синдрома
Рис.7.26. Клинические проявления астматического синдрома

Астматический синдром формируют клинико-патогенетические факторы: дисневротические или нервно-психические (холинергические и симпатоадреналовые, депрессивные состояния и истерические реакции); дисгормональные (инсулино-паратгормон-прогестероновые сдвиги и физическое усилие с выбросом анаболических стероидов); дисиммунные (гиперчувствительность иммунитета на фоне инфекции, атопический и иммунодепрессивно-вирусный вариант) и дисметаболические (нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, аспириновый, алкалозный и ацидозный). В конечном итоге в клинике наблюдают симптомы воспалительных явлений, дистонии и дискинезии бронхов. Конечные этапы патофизиологических механизмов формирования приступа удушья, независимо от патогенетического варианта заболевания, едины и реализуются через систему универсальных передатчиков информации: кальция и циклических нуклеотидов.

При астматическом синдроме нарушается баланс между цАМФ и цГМФ, вне- и внутриклеточным кальцием. Как правило, у больных реализуется сначала один (первичный эффект), а затем присоединяется несколько патогенетических механизмов, и с течением времени может происходить смена ведущего механизма (следовые эффекты). Чаще всего формируется инфекционная зависимость (синдром воспалительных явлений на фоне иммунных нарушений) за счет инфекционной сенсибилизации и аллергии, нестабильного метаболизма клеток - мишеней бронхов и легких, снижения порога чувствительности к атопическим аллергенам (дискинетический синдром).

Астматический синдром в значительной степени зависит от нарушений параметров гомеостаза и реактивности организма и не имеет специфического патогенеза, представляя собой униформный результат многих и разнообразных патологических процессов, которые на уровне стенки бронхов и бронхиол через свое взаимодействие разрешаются воспалением. В этой связи астматический синдром считают не нозологической формой, а типовым патологическим процессом, который клинически характеризуется неспецифической дисреактивностью гладкомышечных элементов стенок бронхов. Важная роль при этом отводится нервной системе. в2-адренорецепторы располагаются на всем протяжении дыхательных путей. Активация аденилатциклазы и аденозинмонофосфата миоцитов ведет к расслаблению гладкомышечных элементов бронхиальной стенки и расширению бронхов. Об определенной роли возбуждения а-адренорецепторов в развитии астматического синдрома свидетельствует эффективность а-адреноблокаторов в ослаблении бронхоспазма. Нарушения нервной регуляции формируют дисневротический астматический синдром.

Прямая нервная парасимпатическая стимуляция гладких мышц стенок бронхов вызывает рост содержания в их клетках вторичного мессенджера, циклического гуанозинмонофосфата. Это тормозит внутриклеточные эффекты аденозинмонофосфата. Гладкие мышцы бронхов сокращаются, и развивается бронхоспазм. Обострение бронхоспазма при отрицательном депрессивном эмоциональном стрессе обычно связано с нервной парасимпатической стимуляцией гладкомышечных элементов стенок бронхов. При таком обострении бронхоспазма эффективны холинолитики.

В настоящее время есть ряд фактов, полученных в результате экспериментов, который позволяет предположить, что воспаление как причина астматического синдрома может быть в основном нейрогенным. Нейрогенное воспаление может происходить во многих тканях, в том числе в коже и во внутренних органах. Его вызывают аксон-рефлексы, реализуемые через патогенное функционирование рецепторов нервных С-волокон (С-рецепторов), ветвящихся в тканях. Возбуждение этих нервных окончаний вызывает распространение нервных импульсов во всем рецепторном комплексе, что приводит к высвобождению из нервных окончаний, а возможно из самих нервных волокон, сенсорных нейропептидов. Действие нейропептидов обуславливает сокращение гладкомышечных элементов бронхиальной стенки, стимулирует секрецию слизи, а также расширяет микрососуды и увеличивает их проницаемость. Стимулами для С-рецепторов являются эффекты на них составляющих табачного дыма, двуокиси серы, а также капсаицина (острого экстракта мексиканского перца). Если в эксперименте вызывают деструкцию С-рецепторов, капсаицином или блокируют их местными анальгетиками, то тем самым элиминируют нейрогенное воспаление вследствие аксон-рефлексов.

Кроме С-рецепторов, в патогенез нейрогенного воспаления через аксон-рефлексы могут быть вовлечены так называемые быстроадаптирующиеся рецепторы (БАР). БАР представляют собой окончания нервных волокон, контактирующих с эпителием и гладкомышечными элементами бронхиальной стенки. С-рецепторы и БАР задействованы в патогенезе бронхиальной астмы не только как рецепторные комплексы, в пределах которых происходит аксон-рефлекс, обуславливающий нейрогенное воспаление. Их возбуждение вызывает центральные нервные рефлексы, также представляющие собой патогенетические механизмы дисневротического астматического синдрома.

Центральные нервные рефлексы, вызывают астматический синдром через:
- интенсификацию парасимпатической стимуляции бронхиальной стенки, медиатором которой является ацетилхолин (парасимпатическая стимуляция вызывает спазм гладкомы-шечных элементов стенки бронхов);
- рост секреции бронхиальными железами дыхательных путей небольшого диаметра в результате их парасимпатической стимуляции;
- расширение микрососудов бронхов небольшого диаметра как причины утолщения и отека бронхиальной стенки (предположительно данный рефлекс реализуется через ослабление симпатической стимуляции стенки данных бронхов);
- ларингоспазм.

Результатом возбуждения С-рецепторов является угнетение спинальных рефлексов, апноэ и учащенное поверхностное дыхание. Возбуждение С-рецепторов вызывает неприятные ощущения, связанные с дыханием, что усиливает отрицательный психоэмоциональный стресс.
Развитию дисневротического астматического синдрома могут способствовать как депрессивные состояния, так и панические и истерические реакции. Ведущим звеном патогенеза дисневротического астматического синдрома является изменение реактивности бронхов под влиянием дисбаланса вегетативного тонуса приводящее к бронхоспазму, отеку слизистой бронхов, гиперсекреции мокроты, венозному застою «влажная парасимпатическая астма» и дистонии, ишемии, сухости эндотелия бронхов «сухая симпатоадреналовая астма» которые формируют дискинетический (бронхообструктивный) синдром.

Усиление парасимпатического влияния прослеживается при ночном астматическом синдроме. Дискуссия о потенциальных механизмах развития приступов ночного затруднения дыхания ведется длительное время и, несмотря на множественные попытки объяснения этого феномена, до сих пор остается актуальной. Среди найденных провоцирующих и предрасполагающих факторов следует выделить следующие: контакт с аллергеном, эзофагальный рефлюкс и аспирация, положение тела (на спине), характеристики сна (стадия и паттерн), ночное апноэ, переохлаждение дыхательных путей, прерывание регулярной терапии (синдром отмены), воспаление дыхательных путей, изменение физиологических циркадных ритмов.

Для пациентов с астматическим синдромом характерна нарушенная реактивность трахеобронхиального дерева, обозначаемая как неспецифическая бронхиальная дистония (в отличие от бронхоспазма, спровоцированного специфичным антигеном). Дистонию и дискинезию бронхов вызывают нарушения механизмов сокращения мышечных клеток дыхательных путей на фоне изменения нервной их регуляции, водно-электролитного баланса и метаболизма. Причем важно отметить, что реактивность бронхов изменяют сдвиги вегетативного тонуса не только в сторону преобладания парасимпатической («влажная астма»), но и в ряде случаев за счет активации симпатического отдела вегетативной нервной системы («сухая астма») из-за блокады или недостаточности в2-адренорецепторов. Неадренергическая ингибиторная система подавляет сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Её врождённое недоразвитие ведёт к болезни Гиршспрунга. Аналогичный дефект в дыхательных путях, вероятно, может приводить к спазму гладких мышц бронхов.

Реактивность бронхов может временно возрастать при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей или при воздействии аэрогенных факторов (например, озона, двуокиси азота и промышленных дымов), стимулирующих высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток. В этом случае, по-видимому, необходимо ограничивать использование оксибаротерапии при «влажном астматическом синдроме», а предпочтение отдавать методам, в основе которых лежит создание гипоксии и поверхностному вдыханию при ингаляциях (гипоксикаторы, дыхание по Бутейко и т.п.). Целесообразно усилить эвакуацию слизи из бронхов.



Нарушенная реактивность бронхов может быть причиной также «сухого астматического синдрома», наблюдаемого при вирусной инфекции, профессиональных вредных воздействиях и выраженном загрязнении окружающей среды, вызывающих ишемию, атрофию и сухость эндотелия бронхов. В этом случае оправдано назначение синглетного кислорода, аэробного глубокого дыхания и подавление кашлевого рефлекса.

Патофизиологические изменения при дискинетическом синдроме распределены неравномерно. В части бронхов может преобладать бронхоспазм, в других - наличие слизистых пробок, тогда как некоторые остаются интактными. С точки зрения патофизиологии дыхания, для астматическом синдроме характерна обратимая генерализованная или изолированная (мелкие бронхи) обструкция дыхательных путей, проявляющаяся умеренным снижением ЖЕЛ, ОФВ1, 0ФВ1/Фжел, МВЛ и РД/МВЛ на спирограмме, снижением пикового потока выдоха и МОС 25 50 75 или М0С25 по данным кривой поток-объем. Сужение воздухоносных путей резко повышает работу дыхания для поддержания адекватной альвеолярной вентиляции. При неравномерном сужении бронхиол создаются условия для неравномерной вентиляции альвеол, для неравномерности перфузии и нарушения равновесия между вентиляцией и кровотоком. В межприступный период нарушения вентиляции исчезают или значительно уменьшаются.

При дисиммунном астматическом синдроме наблюдается снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов, с неадекватной секреции реагинов при атопической форме. Гиперчувствительности В-лимфоцитов при дисиммунном аллергическом астматическом синдроме способствует дисгормональный синдром с относительной глюкокортикоидной недостаточностью и растройством функции яичников у женщин (высокий уровень прогестерона). Отмечается также частичная или полная блокада в-адренорецепторов бронхов, повышенная чувствительность ирритантных рецепторов бронхов. Аллергические воспалительные реакции в слизистой оболочке дыхательных путей под действием интерлейкина-5, гистамина, тромбоксана В2, лейкотриенов и простагландинов изменяют реактивность бронхов.

Воздействие этих медиаторов реализуется через G-протеины. Их активация вызывает разнообразные реакции системного и органного уровней, в том числе протекающие в стенке бронхов и легочной паренхиме. Иммуноглобулины Е как гомоцитотропные антитела, патогенно функционирующие при развитии астматического синдрома, воздействуют через активацию G-протеинов на в-адренорецепторы бронхиальной стенки, снижая их чувствительность и обуславливая гиперреактивность. Кроме того, связанная с анафилаксией активация G-протеинов происходит в легочных эпителиоцитах, в клетках подслизистых желез бронхиальной стенки, в тучных клетках, эозинофилах, полиморфонуклеарах, лимфоцитах. Далеко не всегда патогенез астматического приступа связан с гиперчувствительностью, опосредованной иммунными механизмами. Нарушения иммунитета формируют тип астматического синдрома и не всегда являются пусковым моментом.

Биохимические медиаторы, включая лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и эндоперекиси, также вызывают воспаление тканей и могут быть особо значимы в патогенезе состояний, определяемых как астматический синдром. Воспаление в бронхах вызывают медиаторы, локально поступающие к гладким мышцам, сосудам и железам. Однако не всегда выброса медиаторов достаточно для возникновения приступа астмы.

Основным звеном патогенеза дисиммунного аллергического астматического синдрома является взаимодействие аллергенов с гомоцитотропными антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. Образование иммунных комплексов на поверхности тучных клеток и базофилов переводит их в активированное состояние с последующей дегрануляцией. При дегрануляции базофилы и тучные клетки высвобождают целый спектр биоактивных веществ, обладающих бронхоспастическими свойствами. Реакция поздней фазы отличается от немедленной реакции повышенной чувствительности тем, что при ней не происходят образование и высвобождение простагландина D2. Реакцию поздней фазы вызывает действие разнообразных раздражителей: холода, высокого содержания во вдыхаемой газовой смеси озона и других. Озон и активные формы кислорода реализует свои патогенные свойства при взаимодействии с организмом через активацию связующих рецепторов клеточных эффекторов воспаления бронхиальной стенки у больных бронхиальной астмой, то есть G-протеинов.

Напротив, для иммунодефицитного астматического синдрома характерна реакция поздней фазы, которая чаще возникает при вирусных инфекциях. Активация симпатоадреналовой системы при физической нагрузке провоцирует вариантный «сухой» астматический синдром, который проявляется обычно кашлем и развивается после острого респираторного заболевания. Причиной приступа могут быть также резкие запахи. Применение противокашлевых и отхаркивающих средств, а также антибиотиков, не улучшает состояния больных. Аускультация не выявляет свистящего дыхания или хрипов. Отмечается снижение ОФВ, в среднем до 51%, положительная проба с бронхолитиками, снижение скорости выдоха на уровне мелких бронхов.

В патогенезе дисиммунной формы астматического синдрома выделяют три фазы:
иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. Под влиянием аллергенов наблюдаются реакции гиперчувствительности, в которых принимают участие медиаторы калликреин-кининовой системы, лимфокины, влияющие на функцию тучных клеток, базофилов, эозинофилов и приводящие к бронхоспазму, развитию отека и набуханию слизистой бронхов, гиперсекреции вязкой мокроты. Изменения реактивности базофильных гранулоцитов сопровождается избыточной продукцией биологически активных веществ - гистамина, лейкотриенов, вызывающих приступы удушья. Наблюдается снижение Т-супрессорной функции лимфоцитов на фоне усиленной миграции эозинофилов в подслизистый слой стенки дыхательных путей. После активации эозинофила, происходящей через активацию G-протеинов, он высвобождает цитокины и ферменты, нарушающие работу реснитчатого эпителия, вызывающие гиперреактивность и усиливающие воспаление. При этом из гранул эозинофилов в частности высвобождается фактор, активирующий тромбоциты, который усиливает бронхоспазм; индуцирует агрегацию тромбоцитов и вызывает микротромбоз и воспаление. Цитокины, высвобождаемые эпителиоцитами, выступают хемоаттрактантами относительно эозинофилов. Дисиммунный астматический синдром в современной терапии позиционируется как бронхиальная астма.

Дисметаболический астматический синдром чаще наблюдается при врожденных или приобретенных расстройствах метаболизма арахидоновой кислоты в легких. В результате этих нарушений в обмене арахидоновой кислоты на уровне легких начинает преобладать активность фермента 5-липоксигеназы. Это обуславливает рост содержания в легких производных арахидоновой кислоты с бронхоспастической активностью (эйкозаноидов): сульфидопептидных лейкотриенов, лейкотриена В4 и других. Все структурно различные НПВС, вызывают обострение, поскольку также угнетают активность циклооксигеназы, метаболизирующей арахидоновую кислоту с образованием простагландинов и тромбоксанов. Блокада циклооксигеназы приводит к переключению метаболизма арахидоновой кислоты на липоксигеназный путь, в результате образуются лейкотриены С4 и лейкотриены D4, обладающие выраженным бронхоспастическим действием. Смещение кислотно-щелочного равновесия в легких неблагоприятный фон для развития приступов астмы. Формированию нестабильного метаболизма этих клеток может способствовать дисгормональный синдром, проявлением которого являются глюкокортикоидная недостаточность, дисовариальные расстройства на фоне нервно-психических нарушений.

Гормональный дисбаланс лежит в основе дисгормонального астматического синдрома. Коррекция дисовариальных расстройств и глюкокортикоидной недостаточности может ослабить развитие и прогрессирование астмы. Мероприятия, направленные на повышение активности надпочечников, в настоящее время широко используются в лечебной тактике. Необходимо предусматривать также лечение заболеваний яичников у женщин, что может оказаться не менее эффективным в реабилитации астматического синдрома. При астматическом синдроме физической нагрузки выраженность вызванного снижения ОФВ1 и клинической симптоматики возрастает прямо пропорционально степени гипервентиляции, а также снижения температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Предполагают, что пусковой механизм астматического синдрома, индуцированного физической нагрузкой, связан со снижением температуры в воздухоносных путях, что приводит к усилению кровотока в слизистой оболочке бронхов, как результат симпатоадреналовой активации. Причем пробежка на улице с вдыханием сухого холодного воздуха служит более выраженным провоцирующим стимулом для развития приступа, чем аналогичный по степени нагрузки бег в помещении, где и температура воздуха, и влажность существенно выше. «Сухой симпатоадреналовый астматический синдром» необходимо увлажнять.

Подходы к лечению дисгормонального астматического синдрома путем сбалансирования стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих гормонов представляются перспективными и требуют дальнейшей разработки. Глюкокортикоиды ослабляют тканевую эозинофилию, восстанавливают нормальную реактивность бронхов по отношению к регуляторным влияниям, спазмирующим бронхи. В результате глюкокортикоиды могут устранить симптомы астмы. Это положительная сторона действия гормонов коры надпочечников как препаратов для лечения больных бронхиальной астмой складывается из следующих эффектов кортикостероидов: индукция апоптоза эозинофилов; торможение образования и высвобождения факторов роста и дифференциации эозинофилов; подавления синтеза и секреции цитокинов со свойствами медиаторов воспаления.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация