Реабилитация - астматический синдром. Лечение

17 Мая в 7:59 2083 0


При проведении медикаментозного лечения астматического синдрома у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена в соответствии с положением о допинговом контроле.

Основные направления лечения и профилактики АС заставляют пересмотреть некоторые представления об этом типовом патологическом процессе.

Основой его является воспалительный процесс слизистой бронхов, а клиникой - приступы удушья. Современная стратегия лечения АС астмы направлена на предупреждение и уменьшение воспалительного процесса в дыхательных путях наравне с коррекцией вегетативных нарушений и дистонии бронхов. В терапии АС различают два направления: купирование приступов удушья и лечение в межприступный период, направленное на предупреждение развития приступов и ликвидацию этиологических факторов. Для купирования приступов применяют в основном медикаментозные средства (в-адреномиметики, ксантиновые производные, антигистаминные препараты, в тяжелых случаях - кортикостероиды). Госпитализация больных в аллергологическое, пульмонологическое или терапевтическое отделения показана при затянувшемся приступном периоде, обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе и при развитии астматического состояния. При других состояниях больные должны проходить лечение в медицинских реабилитационных центрах. В легких случаях приступы купируют применением дыхательных упражнений (звуковые, метод Бутейко) и точечного массажа в домашних условиях, но для этого больные предварительно проходят обучение на курсах в тех же реабилитационных центрах.

Лечение АС индивидуальное с учетом клинико-патогенетических его вариантов. Основу лечения «влажного аллергического» парасимпатического АС составляет изоляция больного от аллергена, чаще специфическая десенсибилизация, санация очагов инфекции, купирование приступов удушья, элиминация мокроты, коррекция гормональных, вегетативных, водно-электролитных нарушений организма. Целесообразным является усиление активности надпочечников, яичников, щитовидной железы, симпатической нервной системы, снижение гиперволемии и повышение содержания кальция, железа, йода, кремния, селена, жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, а также С). Следует устранять гистаминовую доминанту. Напротив, «сухой иммунодефицитный» симпатоадреналовый АС требует иммуномодулирующих, седативных воздействий с подавлением кашлевого рефлекса и восстановлением в крови уровня магния, калия, цинка, меди, натрия, фтора, марганца, ванадия, молибдена, фосфора и витаминов группы В. При необходимости проводят антивирусную терапию, санируют очаги инфекции, снижают концентрацию серотонина и спастическую «готовность мышц». Устраняют гиповолемию и сгущение крови.

Общим правилом для интенсивной терапии при астматическом статусе является одновременное применение производных теофиллина и в2-адреномиметиков в тех максимальных дозах, которые не приводят к побочному кардиотоксическому действию. Обструктивные расстройства внешнего дыхания можно купировать а-адрено- и м-холинолитиками при их предыдущей эффективности с учетом побочных эффектов при кумуляции (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Перспективными являются антагонисты медиаторов воспаления, в частности, антагонисты 5-липооксигеназы, которые блокируют синтез в легких из арахидоновой кислоты лейкотриенов, подвергая обструктивные расстройства внешнего дыхания обратному развитию. Патогенные эффекты лейкотриенов блокируют антагонисты специфических по отношению к ним клеточных рецепторов. Получены положительные результаты при назначении антагонистов фактора активации тромбоцитов. При учащении приступов АС на фоне активной инфекции показано назначение антибиотиков.

Антибиотики больному бронхиальной астмой могут быть необходимы и в случаях гнойных поражений других органов и систем. Следует помнить, что многие из антибактериальных препаратов обладают сами по себе сенсибилизирующими свойствами, особенно это касается препаратов из группы пенициллина, поэтому желательно назначать лекарственную антибактериальную терапию с осторожностью и применять наименее сенсибилизирующие препараты. Предпочтение следует отдать макролидам, в частности клациду, в связи с широким спектром их действия и отсутствием сведений о развитии аллергических реакций при его использовании. Отсрочка в назначении противовоспалительной терапии вызывает развитие необратимых изменений в легких, усугубляющих нарушение проходимости бронхов, что приводит к прогрессированию гипоксемии и гиперкапнии и развитию дыхательной недостаточности.



Лечение астматического состояния проводят в зависимости от формы вегетативных нарушений и должно быть индивидуальным для каждого пациента. При выраженной симпатотонии («сухой» АС) проводят адекватную кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию и отмену адреномиметиков. Осуществляют непрерывное вдыхание кислородо-воздушной смеси с небольшим содержанием кислорода (35-40%). Для устранения гиповолемии и сгущения крови вводится гепаринизированный изотонический раствор глюкозы, декстранов до 3,5 л в сутки.

Лекарственная терапия - эуфиллин 5-6 мг/кг массы больного, обязательное введение кортикостероидов в начальной дозе 1,5 мг на 1 кг массы больного, с повторным введением через каждые 8 часов. При ацидозе вводят раствор натрия бикарбонат. При отсутствии эффекта - переход на ИВЛ.

При ваготонии («влажный» АС), напротив, оправдана гипоксическая терапия и применение адреномиметиков, венотоников, мочегонных и «высушивающих» препаратов. Целью эффективного лечения АС должно быть не только купирование симптомов удушья и предотвращения обострений, но и поддержание нормальной (или оптимальной) жизненной активности пациента, а также сохранение легочной вентиляции на уровне, наиболее близком к надлежащим значениям, коррекция параметров гомеостаза, вегетативного тонуса и гормонального статуса. Ступенчатый дифференцированный подход к базисной терапии АС предполагает разный объем и интенсивность терапевтического вмешательства, четко регламентированный симптомами, показателями функции внешнего дыхания и ответом на терапию. К препаратам для купирования бронхообструктивного синдрома при «влажном» парасимпатическом АС относятся бронходилататоры короткого действия, которые действуют быстро, уменьшают бронхоспазм и такие сопутствующие ему симптомы, как кашель, ощущение сдавления грудной клетки и свистящие хрипы.

Расширение трахеобронхиального дерева достигается назначением симпатомиметиков. Специфические адренергические агонисты - альбутерол (сальбутамол), фенотерол (беротек), метапротеренол, тербуталин - считают первыми препаратами выбора для купирования острого приступа астмы (профессиональным спортсменам препараты необходимо назначать согласно положению о допинговом контроле). Лучше всего их применять в виде аэрозолей с помощью дозирующих ингаляторов (небулайзеров). Длительность их действия составляет 4-6 часов, при тяжелом приступе она уменьшается. Для купирования приступов удушья назначают селективные стимуляторы в2-адренорецепторов: алупент, астмопент, сальбутамол, беротек, бриканил в виде ингаляций 4-6 в сутки.

Поддержание стабильного бронхорасширяющего эффекта достигают назначением пролонгированных в2-агонистов (Серевент), теофилли-нов продленного действия (Теопек, Вентакс, Ретафил) и антихолинергических препаратов (Атровент, Перевентол). Сочетанное применение в2-агонистов и холинолитиков приводит к синергидному эффекту. Комбинированные препараты: Беродуал, Комбивент. В этот период следует стремиться к минимальному использованию адреномиметиков с тем, чтобы избежать усугубления адренергического дисбаланса, тахифилаксии и других побочных эффектов. Однако в некоторых случаях возникает необходимость в их применении в виде ингаляций или в таблетированной форме. в2-агонисты стимулируют адренорецепторы и могут увеличивать сердечный выброс, вызывать тремор скелетных мышц, головную боль, гипокалиемию, повышенную раздражительность.

Передозировка адреномиметиков снижает их бронхолитический эффект, более того, продолжение использования ингаляторов может приводить к усилению обструкции (этот феномен известен как синдром рикошета). Под передозировкой понимают превышение дозировки, предписанной производителем препарата. В этих случаях необходимо прекратить прием в2-агонистов, а для купирования обструктивного синдрома и воспаления бронхов проводят короткий курс глюкокортикостероидов.

Адреналин применяют подкожно в дополнение или вместо в2-агонистов при купировании тяжёлых приступов бронхоспазма у детей и взрослых (но не у престарелых). Аминофиллин (эуфиллин) используют во время острого приступа АС; вводят внутривенно в ударной дозе с последующими повторными вливаниями. Кортикостероиды используют как средства поддерживающей терапии или при остром приступе при сохранении симптоматики после указанных выше терапевтических процедур. Предпочтение отдают аэрозольным ингаляционным формам (беклометазон, флунизолид, флутиказон). Антихолинергические средства - атропин, ипратропиум - при приступе астмы применяют редко, прежде всего, как дополнение к другим бронхолитикам.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация