Реабилитация - астматический синдром. Классификация

17 Мая в 7:32 1029 0


Представления об астматическом синдроме как типовом клиническом проявлении дисадаптации бронхолегочной системы требует установления ее степени и формы. В этой связи целесообразно выделять гипоэргический «влажный» и гиперэргический «сухой» тип астматического синдрома, которые лежат в основе формирования обструктивных заболеваний легких, в частности бронхитов и, как итог, легочной недостаточности по варианту «синих и розовых пыхтелок». В первом случае преобладают застойные явления в легких, во втором случае - ишемические поражения.

С учетом клинико-патогенетических факторов и вида нарушений параметров гомеостаза выделяют: дисневротический холинергический, депрессивныйисимпатоадреналовыйистерический; дисгормональный стресс-лимитирующий, анаболический и стресс-индуцирующий, катаболический; дисиммунный аллергический и иммунодепрессивный, дисметаболический алкалозный и ацидозный типы астматического синдрома.

Приведенная классификация учитывает высокую вариабельность проявлений астматического синдрома и уточняет представленные ранее его патогенетические варианты: аутоиммунная, гормональная, нервно-психическая на почве адренергического дисбаланса и первично измененной реактивности бронхов, аспириновая. Существуют также клинические варианты астматического синдрома: аллергический, неаллергический, смешанный, потенциально смертельный, аспириновый, профессиональный, индуцированный физической нагрузкой, вариантный, астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В практической деятельности чаще проводят деление астмы по этиопатогенетическому признаку на 2 формы болезни: экзогенную (атопическую) и эндогенную (инфекционно-аллергическую). Аллергическая форма составляет большинство случаев астмы у детей и до 50% случаев у взрослых; иммунологически опосредована гиперчувствительностью первого (немедленного) типа к вдыхаемым аллергенам. Внутренняя (эндогенная) форма характерна для взрослых и не связана с гиперчувствительностью немедленного типа к специфическим аллергенам.

Астматический синдром (АС) является ведущим и типовым при бронхиальной астме (БА), отсюда все особенности ее классификации распространяются на АС. Согласно классификации астмы по этиологии (МКБ Х пересмотра, ВОЗ, 1992) выделят. 45. Астма. 45.0. Преимущественно аллергическая астма (аллергический бронхит; аллергический ринит с астмой; атопическая астма; экзогенная аллергическая астма; сенная лихорадка с астмой). 45.1. Неаллергическая астма (идиосинкразическая; эндогенная.). 45.8. Смешанная астма (сочетание состояний, указанных в рубриках 45.0 и 45.1). 45.9. Неуточненная астма (астматический бронхит; поздно возникшая астма). 46. Астматический статус (status astmaticus) и острая тяжелая астма.

По характеру течения астма подразделяется на интермиттирующую и персистирующую с легким, среднетяжелым и тяжелым течением.

Ступень 1 (интермиттирующая астма). Приступы днем реже 1 раза в неделю. В межприступный период симптомы полностью отсутствуют, вентиляционная функция легких в норме. Приступы ночью не чаще 2 раз за месяц. Пикфлоуметрия - снижение не менее 80% от должного. Снижение вариабельности менее 20%.

Ступень 2 (легкая персистирующая астма). Приступы днем 1 раз в неделю или чаще, в среднем менее 1 раза в день. Приступы ночью чаще 2 за месяц. Пикфлоуметрия - уменьшение не менее 80% от должного. Снижение вариабельности от 20 до 30%.

Ступень 3 (средней тяжести персистирующая астма). Приступы днем ежедневно. Каждый день пользуется адреноагонистами. Приступы ухудшают физическую активность. Приступы ночью более 1 раза в неделю. Пикфлоуметрия - снижение от 60 до 80% от должного. Сниженная вариабельность более 30%.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Приступы днем постоянные друг за другом. Физическая активность постоянно ограничена. Приступы ночью частые. Пикфлоуметрия - снижение 60% от должного. Снижение вариабельности более 30%.



При бронхиальной астме выделяют стадии предастмы, стадия приступов удушья (I стадия) и стадия затяжных приступов удушья и астматических состояний (II стадия). В первой стадии выделяют легкое, среднее и тяжелое течение заболевания. Легкое течение БА характеризуется обострением не чаще 2-3 раза в год, приступы купируются приемом препаратов внутрь, отсутствием бронхоспазма в межприступный период и нарушений функции внешнего дыхания. Для БА средней тяжести - частота обострений 3-4 в год, приступы длительные и купируются иньекциями лекарственных препаратов, наличие в межприступном периоде бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Признаками тяжелого течения БА является: частота обострений 5 и более в год, обострения длительные, с тяжелыми затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматические состояния, купирующиеся многократным введением бронхолитиков, наличие в межприступном периоде выраженного обструктивного синдрома, дыхательной и сердечной недостаточности.

Астматическое состояние - длительный, интенсивный приступ удушья, не купирующийся обычными препаратами, сопровождающийся нарастанием легочной и сердечной недостаточности, развитием нейропсихического синдрома вплоть до комы вследствие гипоксии и гиперкапнии. С учетом степени тяжести выделяют три стадии астматического состояния (I стадия - относительной компенсации, II стадия - декомпенсации, или «немого легкого» и III стадия - гипоксемической и гиперкапнической комы).

Обострения бронхиальной астмы классифицируются исходя из анамнеза, тяжести клинических симптомов и функциональных нарушений дыхания и кровообращения. Выделяется 4 ступени тяжести обострения бронхиальной астмы: 1 - легкое, 2 - среднетяжелое, 3 - тяжелое, 4 - угроза остановки дыхания. Тяжесть обострения БА не связана со степенью тяжести заболевания.

При самом легком течении может развиться тяжелое обострение, вплоть до угрозы остановки дыхания. Диагноз «потенциально смертельная бронхиальная астма» ставят при высоком риске летального исхода. В эту группу должны быть отнесены следующие больные: перенесшие тяжелые приступы с развитием дыхательного ацидоза; нуждавшиеся при лечении тяжелого приступа в эндотрахеальной интубации; перенесшие два и более астматических статуса, несмотря на прием глюкокортикостероидов; перенесшие обострения БА с развитием пневмомедиастинума или пневмоторакса. Наличие любого из этих критериев позволяет поставить диагноз «потенциально смертельная БА».

Достижение контроля астматических приступов у больных с ХОБЛ требует проведения активной фармакотерапии с применением большого количества медикаментов. Тем не менее, даже при успешной терапии одышка хотя и уменьшается, но за счет ХОБЛ полностью не исчезает. Больные ХОБЛ с астматическим синдромом не должны курить. Обратимый компонент обструкции весьма существенен: он может достигать 25-50%. Однако при продолжении курения даже на фоне применения ингаляционных или таблетированных ГК, симпатомиметиков, теофиллина и холинолитиков доля обратимого компонента прогрессивно уменьшается, вплоть до полной необратимости. Состояние ХОБЛ с астматическим синдромом значительно улучшает 2-4-недельный курс пероральных ГК. При этом стараются достигнуть максимальной степени обратимости обструкции. Своевременно назначенная адекватная терапия способна оказать существенное положительное влияние на качество жизни при сочетании астмы и ХОБЛ. К летальному исходу этих больных приводят конечные стадии ХОБЛ или сопутствующая сердечная недостаточность.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация