Неотложные состояния, вызванные патологией сердечнососудистой системы. Обморок

18 Мая в 12:56 1904 0


Обморок - это синкопальное состояние, которое возникает внезапно и характеризуется кратковременной потерей сознания, сопровождается генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями сердечно-сосудистой системы (снижением артериального давления, ослаблением пульса, появлением нарушений сердечного ритма) и дыхательной деятельности (дыхание становиться почти незаметным).
Различают несколько вариантов обморока.

Вазовагальный обморок. Изменения в состоянии больных, обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва. Обморок у здоровых людей может возникнуть при некоторых провоцирующих факторах: боль или даже ожидание боли, стрессовые ситуации, усталость, голодание, душное помещение, перегревание и др., а также как последствие недостаточности эрготропной функции вегетативного отдела нервной системы на фоне длительного стояния на ногах, физической нагрузкой в условиях высокой температуры окружающей среды.

Кардиальный обморок. Такой обморок особенно опасен, так как нередко связан с внезапным снижением сердечного выброса или аритмией, обусловлен острым инфарктом миокарда или поражением проводящей системы сердца. Этот тип обморока может закончиться в течение нескольких минут или сопровождаться глубокими нарушениями гемодинамики, снижением мозгового кровотока и внезапной смертью.

Постуральный обморок. Это состояние возникает при быстром изменении положения тела, вставании или принятии сидячего положения. Провоцирующими факторами могут быть гиповолемия, анемия, гипонатриемия, период восстановления после тяжелой болезни или операции, недостаточность функции надпочечников. Такой обморок возможен при первичной недостаточности вегетативной нервной системы, диабетической, алкогольной и других видах нейропатии; иногда бывает у людей, утративших физическую форму в результате адинамии. Главной отличительной чертой этого обморока является его зависимость от положения тела - в положении лежа он не возникает.

Синокаротидный обморок.
Массаж или механическое воздействие на один или оба каротидных синуса может вызвать реакцию типа обморока, продолжающегося в течение нескольких минут. Его основными проявлениями могут быть брадикардия или артериальная гипотензия. Наблюдается чаще у пожилых людей, особенно у мужчин, находящихся в этот момент в вертикальном положении. Не всегда прослеживается связь с механическим раздражением этих областей. Такой обморок может возникать даже при поворотах головы при тугом воротничке, иногда спонтанно.
Обморочные состояния при гипоксии мозга могут наблюдаться при кровопотере, нарушении мозгового кровообращения (спазм мелких артерий), уменьшении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе.

Клиника

В течении синкопальных состояний выделяют три стадии: стадия предвестников, собственно синкопы и восстановительного периода. Степень выраженности и продолжительность этих стадий зависит от патогенеза синкопального состояния. Обморок развивается после латентного периода длительностью от нескольких секунд до 1-1,5 минут, вслед за предполагаемой провоцирующей ситуацией.

Стадия предвестников начинается с ощущения нарастающего дискомфорта, «плохого самочувствия». Пациенты жалуются на резкую общую слабость, головокружение, шум или звон в ушах. Отмечают снижение четкости зрения, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, дрожание губ, век, рук и ног, ощущение «пустоты» в голове, похолодание и онемение конечностей, тошноту, иногда и рвоту. При этом наблюдается побледнение лица, потливость. Пациент не только успевает отметить ощущение ухудшающегося самочувствия, но даже оказать себе помощь (прилечь или принять известное ему лекарство). Если до потери сознания он успевает присесть, опустив голову вниз, в некоторых случаях даже удается избежать развития обморока.

Стадия собственно синкопы (длится от нескольких секунд до нескольких минут) наступает при дальнейшем развитии обморока. Нарастает чувство дискомфорта и слабости, иногда ощущается жар в теле, усиливается тошнота и шум в ушах. Возникает резкая бледность кожных покровов, появляется холодный, липкий пот. На лбу пациента - большие капли пота. Снижается мышечный тонус, вплоть до полной его утраты. Пациент медленно падает, как бы «оседая», пытается удержаться за окружающие объекты и теряет сознание. Зрачки сужены (при некоторых формах расширены); реакция на свет вялая, роговичные рефлексы сохранены, конъюнктивальный рефлекс отсутствует. Вены спавшиеся, пульс слабого наполнения, едва прослушивается, редкий, АД низкое (систолическое давление ниже 80-60 мм рт. ст.). Нередко - выраженная брадикардия, сменяющаяся тахикардией. Дыхание поверхностное (реже -глубокое), редкое. Конечности холодные
.
При обмороках, обусловленных синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, потеря сознания сопровождается бледно-цианотичной окраской кожных покровов, набуханием шейных вен, глубоким дыханием, судорожным подергиванием мышц лица и конечностей, а иногда и эпилептиформным припадком. Судорожные подергивания бывают и при других видах обморока, если потеря сознания имеет продолжительный характер. При полной утрате сознания обморок может сопровождаться кратковременными тоническими судорогами (редко 2-3 клонических подергивания), непроизвольным мочеиспусканием, чрезвычайно редко - дефекацией. У больных с кардиогенными обмороками пароксизм потери сознания возникает без предшественников, в результате чего пациенты падают, получая различные повреждения. Иногда могут быть серийные синкопальные состояния (2-3 пароксизма подряд) при попытке встать. При кардиогенных обмороках сохраняются кардиалгии, аритмии. Восстановление сознания происходит очень быстро - в течение нескольких секунд. При гипогликемии после обморока сохраняется заторможенность, сонливость, диффузная головная боль. При органическом поражении головного мозга после восстановления сознания сохраняется общемозговая симптоматика и очаговые неврологические симптомы, зрительные расстройства, парестезии, слабость в конечностях, вестибулярные нарушения и др.



Период восстановления самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести синкопального состояния.

Обычно обморок длится от нескольких секунд до нескольких минут, редко - 10-15 минут. Придя в себя, больной сразу ориентируется в случившемся и окружающем, помнит обстоятельства и переживания, предшествующие утрате сознания.

Неотложная терапия

Большинство обмороков имеют относительно доброкачественное течение и быстро проходят без помощи врача или с минимальной помощью. Лечение направлено на быстрое купирование обморока и, по возможности, вызвавших его причин.

Первая медицинская помощь

• Уложить больного в горизонтальное положение с несколько опущенной головой и приподнятыми ногами на высоту 60-70° по отношению к горизонтальной поверхности (чтобы улучшить приток крови к головному мозгу).

• Если условия не позволяют уложить человека, то его следует усадить и опустить голову ниже колен.

• Обеспечить доступ воздуха.

• Если больной находиться в горизонтальном положении, голову следует повернуть набок, чтобы предупредить западение языка и возможность аспирации рвотных масс.

• Расстегнуть воротник или расслабить тугую одежду.

• Сбрызнуть лицо и шею холодной водой и наложить холодный компресс на лоб.

• Растереть ноги и руки щеткой.

• Дать понюхать 10 % нашатырный спирт (раствор аммиака).

• Укрыть пациента теплым пледом или одеялом, если его «знобит»
.
• Не давать внутрь ничего до тех пора, пока больной не придет в сознание.

• Не разрешать вставать до тех пор, пока не пройдет ощущение мышечной слабости.

• После обморока больной должен посидеть в течение нескольких минут, затем осторожно встать. Наблюдение за ним должно продолжаться не менее 5-10 минут. В легких случаях применение описанных выше мер бывает достаточным для восстановления сознания.
В более тяжелых случаях:

• Парентерально ввести вазотонические средства - кофеин-бензоат натрия (20 % раствор 1 мл).

• При стойкой гипотонии применить мезатон, норадреналин, дофамин внутривенно капельно, используя в качестве растворителя изотонический раствор хлорида натрия (0,9 % раствор 400 мл). Инфузию продолжать до стабилизации артериального давления на уровне, нормальном для данного пациента.

• После восстановления сознания дать горячий чай.

• Если общая слабость, чувство дурноты, потемнение в глазах, потливость, артериальная гипотония сохраняется в течение часа, то следует предположить наличие органических заболеваний, сопровождающихся, прежде всего кровотечением - желудочно-кишечное кровотечение, внематочную беременность и т.д.

Следует помнить, что в генезе обмороков могут лежать более глубокие нарушения, такие как инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, гипогликемия, острые нарушения мозгового кровообращения, которые следует иметь в виду при оказании первой помощи, так как неадекватная помощь при них нередко приводят к смерти.

• В случаях, когда обморок вызван приступом Морганьи-Адамса-Стокса (стойкая брадикардия), показано введение под кожу 0,5-1 мл - 0,1 % раствора атропина.

• При необходимости (стойкая, плохо корригирующая гипотония, не связанная с потерей ОЦК) можно проводить инфузионную терапию кристаллоидами и гликозированными растворами объемом, рассчитанным из 10-15 мл/кг массы тела в сочетании с глюкокортикоидами (гидрокортизон - 100-200 мг).

• Если обморок сопровождается остановкой дыхания, показана немедленная ИВЛ способом "изо рта в рот" или с помощью различных приспособлений, если таковые в этот момент имеются у врача.

Если исчез пульс на лучевых артериях, следует сразу же определить его на сонных артериях. При отсутствии пульса на сонных артериях проводят весь комплекс реанимационных мероприятий.

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комой различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация