Неотложные состояния, вызванные патологией органов дыхания. Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)

18 Мая в 15:40 1570 0


Тяжелое осложнение ряда терапевтических и хирургических заболеваний, часто не диагностируемое при жизни. Вероятность ее возникновения у определенных групп больных очень велика. Предрасполагающими факторами являются: длительная иммобилизация (особенно в пожилом и старческом возрасте), длительное вынужденное положение с опущенными ногами (длительные переезды в автотранспорте, самолете), сердечные заболевания, недостаточность кровообращения, шок, острая дыхательная недостаточность, ожоги, травмы (чаще всего перелом бедра). К факторам, способствующим тромбообразованию, относятся также ожирение, полицитемия, беременность, злокачественные новообразования и хирургические вмешательства.

Причиной более 95 % всех случаев ТЭЛА служат заболевания глубоких вен нижних конечностей (флеботромбозы). Гораздо реже причиной ТЭЛА являются иные локализации венозного тромбоза, пристеночные тромбы в правом отделе сердца или первичный артериальный легочной тромбоз.

Полная или частичная обструкция значительных зон в системе легочной артерии ведет к повышению легочно-артериального сосудистого сопротивления и большой нагрузке на правый желудочек. В связи с чем, может возникнуть картина острого легочного сердца.

Одновременно снижается сердечный выброс и артериальное давление. При ТЕЛА возникают нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких, увеличивается объем шунтируемой крови и альвеолярного мертвого пространства. Оксигенация артериальной крови снижается. Повышается сопротивление в легочной артерии. Выраженность патофизиологических изменений находится в прямой зависимости от объема и степени ТЭЛА. В тяжелых случаях при окклюзии более 50 % легочного артериального русла возможно возникновение шока.

О развитии ТЭЛА можно думать при наличии следующих симптомов: внезапное появление одышки; снижение АД, коллапс; тахикардия, аритмия; цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен, загрудинные боли, боли в эпигастральной области; кашель, кровохарканье, повышение температуры тела; беспокойство, тревога, страх; несоответствие выраженности одышки скудной аускультативной картине в легких; акцент и расщепление второго тона над легочной артерией; наличие в анамнезе сведений, указывающих на возможность развития ТЭЛА (варикозная болезнь, прием кортикостероидов, склонность к гиперкоагуляции; состояние после продолжительной болезни или хирургического вмешательства); ЭКГ-признаки острого легочного сердца. Диагностическое значение имеет появление острых изменений в сравнении с ранее выполнявшимися ЭКГ. Следует учитывать, что иногда, даже при массивной ТЭЛА, на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.

Клиническая картина

Выделяют две формы ТЭЛА.

Циркуляторная форма (кардиогенный синдром). Больные жалуются на боли за грудиной и/или в других отделах грудной клетки, иногда на чувство дискомфорта. При осмотре отмечают набухание шейных вен, иногда цианоз. При аускультации - акцент II тона, систолический и диастолический шум на легочной артерии. При этой форме возможна быстрая декомпенсация кровообращения со смертельным исходом или относительная стабильность течения при наличии признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Респираторная форма (легочно-плевральный синдром). При этой форме преобладают легочные симптомы: одышка, боли в грудной клетке, возможны кровохарканье, незначительная лихорадка.



Циркуляторная форма обычно соответствует массивной эмболии и развитию легочного сердца. Для немассивной эмболии более характерна легочная форма. Иногда единственным симптомом при этой форме ТЭЛА является одышка.

Дифференциальный диагноз в большинстве случаев проводится с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), спонтанным пневмотораксом.

Неотложная терапия

Мероприятия интенсивной терапии можно разделить на 2 группы:
1. Поддержание жизни (включая, если необходимо, сердечно-легочную реанимацию).
При молниеносной форме, нередко требуется стандартный комплекс сердечно-легочной реанимации: непрямой массаж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов; обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ; электрическая дефибрилляция сердца. Даже при самой массивной ТЭЛА, массаж сердца может оказаться эффективным, т.е. иногда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более дистальные отделы легочного артериального русла.

2. Устранение и профилактика вторичных реакций на эмбол:
• Ингаляция увлажненным кислородом;
• Пункция и катетеризация периферической вены, а при невозможности - подключичной вены;
• Внутривенно 10000 ЕД гепарина. Затем переходят на постоянную инфузию раствора, содержащего гепарин со скоростью 1000 ЕД в час, либо на внутривенное введение гепарина по 5000 ЕД каждые 4 часа либо на подкожное введение гепарина по 5000 ЕД каждые 6 часов. Суточная доза гепарина (независимо от способа введения) должна составлять 30000 ЕД.
• Купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические анальгетики - морфин 0,5-1,0 мл 1 % раствора);
• Устранение вазо-вазального внутри-легочного рефлекса: внутривенно эуфиллин 2,4 % - 10-20 мл и внутривенно 2,0 мл но-шпы. Нитроглицерин сублингвально 5 мг или внутривенно медленно 1 мл 2% раствора нитроглицерина в 200-300 мл 5 % раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия.
• Дезагрегационая терапия: реополиглюкин 200-400 мл; 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в сочетании с тренталом 5,0 мл (или пентоксифиллином, никотиновой кислотой, компламином, ксантинолом никотинатом);
• Устранение бронхиолоспазма - алупент 1,0 внутривенно;
• Кардиальная терапия включает также применения препаратов с положительным инотропным действием (допамин, добутрекс). Скорость введения зависит от степени депрессии сердечнососудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин. Поддержание гемодинамики - норадреналин, мезатон.
• Дексаметазон 8-12 мг внутривенно капельно или струйно. При необходимости - повторить.

Объем инфузионной терапии - не более 600-800 мл в сутки. Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в условиях специализированного отделения.

При условии транспортабельности больного, обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация