Неотложные состояния, вызванные патологией органов дыхания. Астматический статус

18 Мая в 15:21 899 0


Астматический статус - это тяжелый приступ удушья, вызванный осложнением хронического течения бронхиальной астмы. Проявляется развитием прогрессирующей острой комбинированной дыхательной недостаточностью тяжелой степени, сердечно-сосудистой недостаточностью и синдромом эндогенной интоксикации.

При астматическом статусе помогавшая ранее терапия бронхолитиками (симпатомиметиками) становится полностью неэффективной. Астматический статус потенциально опасен для жизни. Без своевременно начатого лечения он может закончиться смертью больного.

От приступа бронхиальной астмы, в том числе и затянувшегося, статус отличается длительным течением, резистентностью к стандартной терапии, наличием дыхательной недостаточности. Продолжительность астматического статуса может быть от нескольких часов до нескольких суток.

При статусе мокрота перестает дренироваться. Вдох обычно не нарушен, а выдох значительно затруднен. Это ведет к расширению альвеол и нарушению их вентиляции. Общий объем легких возрастает, а газообмен прогрессивно ухудшается.

Патогенез астматического статуса связан с нарушением дренажной функцией бронхов, воспалением, отеком слизистых оболочек бронхов, рестриктивной и обструктивной острой дыхательной недостаточностью, гиповолемией, гемоконцентрацией, возникновением гипоксии и гиперкапнии с развитием сначала респираторного, а затем и метаболического ацидоза.

Как правило, во время статуса больные используют большое (избыточное) количество в-адреномиметиков.

Клиника

Выделяют 3 стадии течения астматического статуса.

I стадия характеризуется относительно компенсированным состоянием пациента. Сознание сохранено, ясное, у ряда больных отмечается страх. Положение тела вынужденное. Больной сидит с фиксированным плечевым поясом. Выражен акроцианоз. Цианоз отсутствует. Кожные покровы могут быть теплыми и сухими или холодными и влажными. Тахипноэ достигает 26-40 в 1 минуту. Выдох затруднен. Беспокоит мучительный, непродуктивный кашель. Мокроты небольшое количество, отходит с большим трудом. При аускультации легких определяется большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены. В этой стадии отмечается повышение артериального давления до 150/100-180/110 мм рт.ст. и не имеет тенденции к снижению в течение этой стадии. Частота пульса достигает 100 ударов в 1 минуту .

II стадия астматического статуса (или стадия «немого легкого»). Общее состояние больного тяжелое. Незначительная физическая нагрузка приводит к значительному ухудшению состояния. Для этой стадии характерно появление гипоксической энцефалопатии (заторможенность с эпизодами возбуждения, беспокойство). Кожные покровы и видимые слизистые цианотичные, влажные, холодные на ощупь. Дыхание поверхностное. Тахипноэ более 40 в 1 минуту. Кашель мучительный. Мокрота вообще не отходит. Дыхательные шумы и хрипы слышны на расстоянии. При аускультации в легких выслушиваются участки «немого» легкого. Это патогномоничный признак II стадии астматического статуса. Тоны сердца глухие, прослушиваются с трудом. Артериальное давление вначале резко повышено, а затем начинает снижаться до стойкой гипононии. Тахикардия до 112-120 ударов в 1 минуту.

III стадия астматического статуса характеризуется крайне тяжелым состоянием больного, близким к терминальному (гипоксическая кома). Сознание утрачено. Возможен психоз, бред. Зрачки расширены, реакция на свет (фотореакция) вялая. Кожные покровы, видимые слизистые цианотичны с серым оттенком, обильно покрыты потом. Дыхание поверхностное с частотой более 60 в 1 минуту. При аускультации в легких прослушивается резко ослабленное дыхание. В последующем развивается брадипноэ. Мокрота не эвакуируется. Тоны сердца глухие. Возможно возникновение аритмии. Пониженное артериальное давление продолжает прогрессивно снижаться.


Неотложная терапия

Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Немедленно прекратить использование ингаляторов, содержащих адреномиметики!

• Начать ингаляцию увлажненным кислородом со скоростью 3-5 л/минуту.
• Пунктировать периферическую вену (при невозможности - центральную) и ввести катетер.
• Начать инфузию растворов кристаллоидов (0,9 % раствор хлорида натрия, растворы Фокса, Рингера и т.п.) в сочетании с 5 % раствором глюкозы. Объем инфузии в первые сутки оказания помощи может достигать 3-4 литров и более. Инфузия проводится под контролем ЦВД и диуреза. При адекватно проводимой инфузионной терапии диурез составляет 70-80 мл/час (без использования диуретиков).
• Инфузионная терапия сочетается с введением гепарина 15000-20000 ЕД в сутки или 2,5-5,0 тыс. ЕД каждые 4-8 часов. Первые дозы гепарина вводятся внутривенно. В последующем переходят на внутрикожный путь введения гепарина.
• Внутривенно очень медленно (в течение 20 минут) вводят 2,4 % раствор эуфиллина в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг. Затем переходят на поддерживающие дозы этого препарата - 1 мг/кг/час.
• С целью разрешения бронхоспазма, могут быть использованы и другие спазмолитики: но-шпа, 2 % раствор папаверина (2 мл внутривенно капельно в 200 мл раствора кристаллоидов), 2,5 % 200 мл раствор MqSO4.
• Глюкокортикостероиды вводят внутривенно в дозе от 2 мг/кг до 4 мг/кг (по преднизолону) массы тела с интервалом 4-6 часов. Суточная доза может превышать 3-4 г.
• Оправдано назначение муколитиков, мукокинетиков в течение 1-3 суток: бромгексин 4-8 мг внутримышечно 2 раза в сутки ли 8-12 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или лазолван 15-30 мг внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.
• Липин внутривенно капельно по 1015 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 2-7 дней.
• Диуретики (лазикс 20 мг внутривенно) вводятся только при повышении ЦВД выше 15 см вод. ст. и выше.
• Назначение антибиотиков при терапии астматического статуса противопоказано. Допускается назначение антибиотиков, тропных к легочной ткани, только при наличии доказанного очага инфекции в легких и после восстановления дренажной функции легких.
• При неэффективности консервативной терапии, применяются активные методы - продленная эпидуральная блокада (катетер устанавливается на уровне 3-4 грудных позвонков), искусственная вентиляция легких, санационная бронхоскопия.

Ведущим клиническим признаком разрешения астматического статуса является появление продуктивного кашля с выделением вязкой мокроты, иногда содержащей слепки бронхиального дерева, а в последующем -большого количества жидкой мокроты. На этом этапе целесообразно включение в терапию муколитиков (ацетилцистеин, рипсин, хемотрипсин).

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация