Неотложные состояния. Укусы ядовитых змей

18 Мая в 19:20 5337 0


Самые частые жизнеопасные поражения, причиняемые «вооруженными ядами» животными. На территории нашей страны к ядовитым змеям относятся - гадюки (обыкновенная и степная). Ужовые считаются условно ядовитыми для человека из-за особенностей своего вооружения. Ядовитые зубы животных располагаются в глубине их ротовой полости и при укусе змеи не вонзаются в кожу.

Змеиные яды имеют сложный состав. Помимо зоотоксинов, белков со специфическими свойствами (нейротоксическими, гемолитическими, кардиотоксическими), в них содержатся ферменты, определяющие видовую специфичность змеиного яда. В яде гадюки широко представлены протеазы, гиалуронидаза, ферменты-активаторы трипсина и тромбина, обладающие калликреиноподобным действием.

Выделяют ряд факторов, которые увеличивают поражение при укусе змей. Это возраст пострадавшего (у стариков и детей токсические эффекты более выражены); масса тела; психическое и соматическое состояние (у запуганных опасностью встречи со змеями токсические эффекты более выражены). Эффекты зависят от места укуса и его глубины (укусы в конечности менее опасны, чем укусы в голову и туловище; менее опасны скользящие поражения; даже тонкий слой одежды может обеспечить достаточную защиту от поражения); дозы яда, зависящей от величины змеи (большая гюрза может впрыснуть до 5 мл яда), длительности раздражения змеи, состояния ядовитых зубов, состояния резервуаров ядовитых желез змеи к моменту укуса (полные или пустые). Быстрая ходьба, бег (особенно сразу после укуса) ускоряют системное поступление зоотоксина из первичного депо. Присутствие бактерий, особенно анаэробов, во рту змей и на коже пораженного обеспечивает быстрое инфицирование нежизнеспособных тканей в месте укуса.

Клиника

Укус змеи вначале не причиняет особой боли. В месте укуса на небольшом расстоянии друг от друга видны точечные ранки, нанесенные змеей. При укусе неядовитых змей или условно-ядовитых - на обнаженной коже человека видны четыре ряда мелких отметин, нанесенных зубами таких змей.

При укусе гадюки в месте поражения наблюдается только отек, эритема и ощущаются небольшие боли. По прошествии некоторого времени в месте поражения обнаруживается распространенный отек, появляются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Это связано, как с нарушенной в результате действия ядов, сосудистой проницаемостью, так и нарушениями в свертывающей системе крови. В результате нарушения проницаемости и развития обширных отеков, пропотевания эритроцитов, снижается объем циркулирующей крови. Параллельно снижается АД, развивается тахикардия. Одной из форм коагулопатии, развивающейся после укуса змеи, является развитие рассеянного внутрисосудистого свертывания с типичными органными поражениями, такими как кортикальный и тубулярный некроз почек. Такие симптомы, как правило, наблюдаются при укусе крупных змей.

В дальнейшем на этом месте развивается некроз тканей и образуются глубокие, длительно незаживающие раны. При укусе змеи в палец, он может некротизироваться и мумифицироваться без образования пузырей.

Одновременно с нарастанием отека, усиливается боль в области поражения. Интенсивность боли нарастает постепенно, иногда в течение 12 часов. К концу 1-х суток боль постепенно стихает. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются.

Имеется определенная градация тяжести поражения пострадавшего после укуса змей, позволяющая по клиническим признакам прогнозировать тяжесть поражения и необходимость специализированного лечения.

0 степень тяжести - типичные следы укуса без местных или системных проявлений.



I степень тяжести - минимальны по тяжести проявления. Следы укуса с минимальным отеком, умеренная местная болезненность, системных проявлений отравления нет.

II степень тяжести - средняя тяжесть. В месте поражения широко распространенный отек, резкая болезненность, петехии в зоне повреждения, тошнота, рвота, просачивание крови из ранок в месте укуса.

III степень тяжести - тяжелая. Местные симптомы как при II степени тяжести. Системные признаки отравления змеиным ядом развиваются немедленно. Появляется мышечная слабость, сонливость, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, повышается температура тела и т.п.
IV степени тяжести - очень тяжелая. Внезапная сильная боль в месте укуса и быстрое распространение отека с переходом на противоположную сторону. Широко распространены экхимозы и кожные пузыри. Немедленное развитие бронхоспазма и геморрагического диатеза.

Иногда наблюдаются судороги, одышка, носовые кровотечения, макрогематурия. Снижается кожная чувствительность. В первые три дня может лихорадка. Летальный исход обычно наступает позднее. Его причиной являются органные дисфункции и вторичная инфекция.

Неотложная помощь

Прижигание места укуса по типу П.Н. Марковского можно применять только немедленно после укуса. Наложение жгуты выше места укуса, только усиливает распространение яда по лимфатической системе и усиливает ишемическое поражение конечности.

• Уложить пострадавшего в тени;
• Отсосать яд из раны (отсасываемая жидкость сплевывается). Отсасывать лучше всего с помощью медицинской банки или ее заменителя (тонкая рюмка, стакан), в полость которой вводят подожженный фитиль и быстро прикладывают краями к ранке. Энергичное отсасывание в течение 5-7 минут после укуса позволяет удалить до 40 % змеиного яда. Через 15-20 минут - только 10 %. Затем обрабатывают место укуса йодом, спиртом и обездвиживают конечность.
• Ввести венотонизирующие препараты - сульфокамфокаин внутримышечно 2 мл 10 % раствора;
• Ввести антигистаминные препараты -внутримышечно димедрол 1 % раствор 1-3 мл (возможно введение супрастина, тавегила и др.);
• Преднизолон внутримышечно 60120 мг
• Дать обильное питье;
• При нарушении сердечной деятельности - кофеин (камфора, кордиамин и т.д.), норадреналин, мезатон обычным способом
• При укусе гадюки оправданно введение 5000-7500 тыс. ЕД гепарина или низкомолекулярные гепарины;
• При возможности ввести поливалентную антитоксическую сыворотку - подкожно 1000 АЕ (при поражении гадюкой - антитоксическая сыворотка эффективна только в течение первых 30 минут после укуса). Рекомендуется применение «антигюрза» (против укуса всех гадюк) или «антикобра», «антиэфа». Сразу после укуса достаточно 10 мл сыворотки, через 20-30 минут в 2-3 раза больше и так далее, но не более 100-120 мл. Сыворотку вводят под кожу, между лопатками, в тяжелых случаях внутривенно.
• Новокаиновая блокада в место укуса нужна лишь при отсутствии сыворотки. Новокаин и алкоголь ослабляют действие сыворотки.
• При возбуждении - сибазон 5-10 мг внутривенно или внутримышечно.

Показана немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Транспортировка в стационар, независимо от тяжести состояния, производится лежа. Иммобилизация поврежденной конечности позволяет уменьшить лимфоотток из пораженного очага.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация