Адаптационная психотерапия. Лечение

15 Мая в 13:41 1255 0


Действие этиологического фактора способствует развитию патологического процесса, вызывая новые патологические изменения, нарушая механизмы защиты и компенсации и ослабляя саногенетическую деятельность антисистем. Терапия нервных расстройств должна включать прекращение действия этиологического фактора (устранение стрессорного раздражителя, психотерапия) и нормализацию деятельности измененных нервных структур, сбалансирование параметров гомеостаза.

Устранение первичных детерминант не всегда ведет к распаду и исчезновению патологической системы, поскольку ее резистентности способствует увеличение числа входящих в нее структур, взаимно потенцирующих друг на друга. Отсюда в ликвидации патологической системы важную роль играет ее дестабилизация, т.е. ослабление взаимопотенцирующих положительных связей между частями систем, обеспечивающих ее устойчивость.

В остро возникающих патологических системах существенным дестабилизирующим механизмом является инактивация патологической детерминанты. В хронических патологических системах ликвидация первичной детерминанты не всегда эффективна, однако даже при наличии вторичных детерминант, дает положительный эффект. В лечении психогений необходимо устранить стрессорный фактор или оптимизировать реакцию на него.

Ликвидация патологической системы при ее дестабилизации под влиянием лечебных воздействий происходит за счет ее редукции, возникает цепной процесс прогрессирующей ликвидации системы, который более эффективен при устранении этиологических факторов. Поэтому патогенетическая терапия, направленная на ликвидацию патологической системы, должна сочетаться с этиологической терапией. Сохранение даже в функционально неактивном виде патологической структуры бывшей ранее детерминанты (в виде функционально изолированной популяции гиперактивных нейронов) представляет собой эндогенный фактор риска: при действии новых патогенных агентов, активирующих эти нейроны и нарушающих механизмы тормозного контроля, вновь возникает детерминанта, которая способствует восстановлению патологической системы. Возникает рецидив невроза и его основы дисневротического синдрома.

При проведении медикаментозного лечения у профессиональных спортсменов вопрос приема лекарственных препаратов, входящих в список запрещенных в спорте, решается индивидуально со спортивным врачом и тренером спортсмена, в соответствии с положением о допинговом контроле. Патологические эффекты, связанные с усиленной активацией рецепторов или воздействием нейромедиато-ров на периферические ткани и сосуды, возникают в условиях стрессов, при патологической боли и других патологических состояниях, купируют или ослабляют антагонисты Са2+.

При истерических психогениях с преобладающим возбуждением инактивация адренергических рецепторов, через которые опосредуется действие адреналина, снижает развитие процесса. Норадреналин, который действует преимущественно на а-рецепторы, также может купировать эффекты адреналина при одновременном с ним действии, что свидетельствует о механизме антагонистической регуляции внутри самой симпатоадреналовой системы. Напротив, депрессивная форма психогении диктует использование препаратов кальция в сочетании с витамином Д, фолиевой, аскорбиновой кислотами и миокальциком, а также дофаминомиметиков и психостимуляторов.

Вторая часть терапия должна быть направлена непосредственно на нормализацию нарушений деятельности органа и носит симптоматической характер, что позволяет купировать клинические проявления синдрома, однако не дает полноценного результата. Более значительный лечебный эффект дает адекватное воздействие на страдающий орган, если оно усиливает механизмы его ауторегуляции и резистентности к патогенным влияниям со стороны гиперактивных центральных структур, сочетающееся с ликвидацией или подавлением детерминанты патологической системы. Применение комплексной патогенетической терапии, направленной одновременно на дестабилизацию, редукцию и ликвидацию патологической системы, на повышение резистентности и нормализацию функции «органа-мишени» является предпочтительным.

Патология нервной регуляции, обусловленная синаптическими, рецепторными и другими периферическими механизмами, требует адекватной коррекции этих механизмов в соответствии с их природой. Вместе с тем и в этих случаях целесообразны контролирующие воздействия на центральные структуры аппарата нервной регуляции, которые во всех случаях в той или иной степени вовлекаются в патологический процесс. Целесообразным является назначение седативных препаратов (персен, новопассит и др.) и тормозных аминокислот (глицина, таурина, ГАМК/ноофена, бета аланина) при истерических психогениях с преобладающим процессом возбуждения.

Напротив, депрессивные психогении на фоне ваготонии требуют использования психостимуляторов и возбуждающих аминокислот (глютамат, аспартат, цистеиновая кислота). В лечении больных неврастенией применяют витамины (А, В, С, Е) и седативные препараты. При нарушении сна показаны имован, докармин, радедорм, и вегетативные «гармонизаторы» (беллоид). Врачебные вмешательства при астении предполагают устранение или минимизирование этиологических факторов, здоровый или, по крайней мере, щадящий образ жизни, исключение триггерных воздействий, особенно в период «усталости, не ищущей покоя».

Для профилактики и лечения астении широко используют ноотропные средства. Им присущи такие фармакодинамические эффекты, как стимуляция передачи возбуждения в центральных нейронах, облегчение информационного обмена между полушариями, улучшение энергетических процессов в нейронах, благодаря которым они, кроме устранения клинических проявлений астении, обеспечивают активацию интеллектуальных функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Каждому ноотропному препарату присуще свое «терапевтическое окно», при котором наиболее эффективными являются средние дозировки, а малые и высокие малоактивны. Средний диапазон дозировок пирацетама составляет от 1,2 до 9,6 г/сут. Некоторые специалисты считают, что для него приоритетной является не суточная, а курсовая доза (5064 г или 125-160 таблеток по 0,4 г). Еще одной группой лекарств, используемых при астении, являются периферические вазодилятаторы, в особенности пентоксифиллин, алкалоиды спорыньи (ницерголин, дигидроэрготоксин), нафтидрофурил.

Их лечебный эффект обусловлен улучшением мозгового кровообращения и устранением гипоксии нейронов. Если астения сопровождается вестибулярными нарушениями, ситуационно дополнительно могут быть назначены бетагистин, циннаризин, флунаризин. При преобладании в клинических проявлениях тревожного компонента полезны анксиолитики, преимущественно производные бензодиазепина, в минимальных и средних терапевтических дозах. Мозговая симптоматика при депрессивных состояниях устраняется венотониками (флебодиа, детралекс, эскузан, троксивазин) и ноотропами с венотоническим эффектом (оксибрал).

Лечение больным, страдающим депрессией, может проводиться амбулаторно (после исключения попытки суицида) современными безопасными антидепрессантами и другими психотропами. При неэффективности терапии и при тяжелых формах депрессий больной направляется в городской или районный психиатрический диспансер.

Широко внедрены в практику современные психотропные средства, важное место среди которых занимает тимоаналептическая, или антидепрессивная, терапия. Установлены три основных механизма действия антидепрессантов - влияние на обратный захват моноаминов, ингибиция МАО и блокада моноаминергических рецепторов, которые и положены в основу классификации трех поколений препаратов. Антидепрессанты первого поколения характеризуются неселективностью нейрохимического действия, влиянием на множество нейротрансмиттерных систем, которые принимают участие не только в реализации терапевтического эффекта (например, норадренергическая, серотонинергическая), но и формируют множество побочных эффектов (например, холинергическая, гистаминная и др.).

Преимуществом препаратов первого поколения является тот факт, что к ним относятся так называемые эталонные препараты (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин), отличающиеся наибольшей мощностью тимоаналептического действия и эффективностью при наиболее тяжелых меланхолических депрессиях. Второе поколение антидепрессантов появилось благодаря разработке концепции селективности/специфичности, которая лежала в основе синтеза этих новых препаратов (флуоксетин, золофт, пароксетин). При оценке общей результативности терапии новые антидепрессанты не превосходят традиционно применявшиеся «эталонные» препараты. Их преимущество заключается в лучшей переносимости, большей безопасности и расширенном применении. Третье поколение антидепрессантов, которое только начинает появляться на отечественном рынке, характеризуется усовершенствованным избирательным или «двойным» механизмом действия.

Антидепрессанты третьего поколения (милнаципран, венлафаксин, миртазапин) в многочисленных исследованиях показали эффективность, сравнимую с «эталонными» препаратами первого поколения. Их возможности и особенности применения еще недостаточно изучены, но их введение в практику демонстрирует спиралевидный прогресс психофармакологии, при котором достижение большей эффективности терапии происходит различными путями, хотя и ограниченными существующими представлениями о патогенезе депрессии.

При назначении любых антидепрессантов необходимо соблюдать следующие принципы:


1. В начале лечения не следует одновременно с антидепрессантом назначать на длительное время: анксиолитическое средство; снотворное; стабилизатор настроения; нейролептик.

Если степень выраженности тревоги, бессонницы, возбуждения, вероятность заторможенности оправдывают одновременное назначение этих средств, оно должно быть кратковременным, после чего дополнительный препарат достаточно быстро отменяют.
2. При первом назначении, а также на начальных этапах лечения депрессивного состояния не следует выписывать более одного антидепрессанта в дозе, обладающей антидепрессивным действием.
3. Не следует продолжать лечение антидепрессантами более 12-ти месяцев после развития полной ремиссии депрессивного эпизода, за исключением тех случаев, когда ему предшествовали большие депрессивные приступы - тяжелые и часто рецидивирующие.

При целостном подходе к лечению депрессий как к хроническому рекуррентному заболеванию можно выделить 3 основных стадии или этапа терапии: купирующая терапия; долечивающая или стабилизирующая терапия (6-9 мес.); профилактическая (поддерживающая терапия). Согласно рекомендациям ВОЗ, лечение антидепрессантами следует продолжать в течение 12-ти мес. после исчезновения острых симптомов депрессии.

В профилактической терапии нуждаются больные с рецидивами депрессий в течение последних 5-ти лет заболевания. Вопрос о прекращении тимоаналептической терапии можно ставить только после 2-летнего эутимного периода.

Несмотря на весомые достижения при лечении депрессий антидепрессантами, определенная часть больных (около 20% больных с тяжелыми формами депрессий) не реагирует на любые виды психофармакотерапии. У этой категории резко возрастает суицидальный риск. Доказанным в настоящее время является то, что наиболее эффективным методом лечения тяжелых резистентных депрессий является электросудорожная терапия (ЭСТ). В настоящее время в психиатрии достаточно широко используются альтернативные безопасные методы терапии депрессий, такие как депривация сна, фототерапия и др.

Из психотерапевтических методик наиболее широкое применение при депрессивных расстройствах получили динамическая психотерапия, межличностные методы психотерапии и когнитивная психотерапия. Наилучшие результаты при лечении депрессий достигаются при комбинации антидепрессантов или ЭСТ с психотерапией (необходимо подчеркнуть, что психотерапия должна проводиться на высоком профессиональном уровне).

Наилучшие результаты в профилактике обострений депрессии достигаются применением солей лития с обязательным контролем концентрации лития в плазме крови.

Необходимо напомнить всем врачам, что применение любых психотропных средств или ЭСТ можно начинать, согласно Закону о психиатрической помощи в Украине, только после получения от больного осознанного согласия на проведение лечения данным препаратом или методом.

Психогении, в основе которых лежит дисневротический синдром, предусматривают, прежде всего, трансцеребральные физиотерапевтические воздействия (лобно-затылочные, лобно-сосцевидные, трансорбитально, битемпорально), а также вдоль позвоночника, на затылок, шейные симпатические узлы, заднюю область шеи и предплечье по ходу срединного нерва и седалищного нерва (задняя поверхность), голень.

Использование лекарственных растений имеет ряд преимуществ в лечении неврозов перед фармакотерапией, поскольку сочетает направления этиопатогенетической терапии с симптоматическим воздействием на функции внутренних органов. Легко достижим принцип индивидуального подбора и дозирования лекарственных средств, что обеспечивает необходимую длительность лечения, избегая побочных эффектов.

Выбор растительных препаратов определяется исходным состоянием больного. При психогениях на фоне дисневротического синдрома с преобладающим возбуждением, симпатотонией, истерическими и паническими реакциями показана седативная терапия, при ваготонии с депрессивными состояниями - напротив, целесообразно использование психостимуляторов и адаптогенов.

При резком преобладании процессов возбуждения (гиперстеническая форма неврастении, истерический невроз) и высоком уровне лабильности нервных процессов лечение начинают с назначения сбора, в котором преобладают растения седативно-снотворного действия. Рекомендуют сочетать два растения из базисной седативно-снотворной группы, из бегая дублирования действующих веществ, с 1-2 растениями вспомогательной седативной и тонизирующей групп. Препараты адаптогенов таким больным на начальном этапе лечения противопоказаны. Седативно-снотворным эффектом обладают: валериана, вереск, душица, лабазник и кипрей, липа, мелисса, пассифлора, пион, пустырник, синюха, хмель. Умеренный или слабый седативный эффект определяется у растений вспомогательной группы: боярышник, донник, мята, ромашка, череда, фиалка трехцветная.

Наиболее часто используют седативный (антистрессовый) коктейль состоящий из пустырника - 25,0; корня валерианы - 25,0; мяты перечной -10,0 и дистиллированной воды -1000,0. Целесообразно назначать настой травы пустырника - по 1 столовой ложке 3-4 раза в день; настойка пустырника - по 30-50 капель 3-4 раза в день; настойку эвкоммии - по 15-30 капель 2-3 раза в день после еды; отвар эвкоммии - по 1 столовой ложке 3 раза в день; настойка шлемника байкальского - по 2030 капель 2-3 раза в день; экстракт магнолии жидкий - по 20-30 капель 3 раза в день. Курс лечения этими фитосредствами - 3-4 нед, при поддерживающей терапии - в течение 10 дней каждого месяца.

Хорошо себя зарекомендовал валериановый чай (по Б.Е.Вотчалу): 10-15 г измельченных ее корней и корневищ вечером заваривают кипятком (200 мл), сосуд герметически закрывают. На следующий день процеживают и принимают по 30 мл 3 раза в день до еды. Настой травы пустырника: 15 г травы на 1 стакан кипятка, настаивают, принимают по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30-60 мин до еды. Настой цветков боярышника: по 1/2 стакана 2 раза в день. В лечебных учреждениях и домашних условиях используют следующие сборы: валериана лекарственная (корни), тмин обыкновенный (плоды), фенхель обыкновенный (плоды) - поровну. Принимать по 1/2 стакана настоя 3 раза в день. Ромашка аптечная (цветки), мята перечная (лист), фенхель обыкновенный (плоды), валериана лекарственная (корни), тмин обыкновенный (плоды) - поровну.

Отвар принимать утром по 1/2 стакана, вечером - по 1 стакану. Мята перечная (лист), пустырник сердечный (трава), валериана лекарственная (корни), хмель обыкновенный (шишки) - поровну. Настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день. При климактерическом неврозе в сбор включают: мяту перечную (лист), полынь горькую (трава), фенхель обыкновенный (плоды), липу сердцевидную (цветки), крушину ольховидную (кора) - поровну. Настой принимать по 1/2 стакана утром и вечером. Эффективен при симпатикотонии сбор: лапчатка гусиная (трава), чистотел большой (трава), ромашка аптечная (цветки) - поровну. Настой принимать по 1/2-1/3 стакана 3 раза в день.

Преобладание инертности нервных процессов в сочетании с высокой активностью тормозных структур (обессивно-компульсивные формы навязчивости, депрессивный невроз) предполагает проведение адаптационной терапии. Для достижения тонизирующего и ноотропного эффектов используют лекарственные адаптогены. Целесообразно моделировать биологические ритмы. На дневные часы отдавать предпочтение тонизирующим растительным препаратам, а на ночь назначают сбор с выраженным снотворным действием. При составлении сборов необходимо учитывать вегетосоматические проявления невроза и включать в сбор соответствующие компоненты, способные нормализовать деятельность сердца, функции пищеварительной или мочевыделительной систем и другие расстройства, без устранения которых невозможно полное излечение. Мягким тонизирующим действием обладают: корневища с корнями девясила; корни цикория-арники (малые дозы настойки - по 1-5 капель на прием); листья бадана, смородины черной, травы льнянки (настой).

В качестве антидепрессанта можно применять настойку травы зверобоя, соблюдая осторожность в связи с ее фотосенсибилизирующим действием. Для борьбы с гипоксией в сборы целесообразно включать антигипоксанты растительного происхождения, в частности донник, липу, сушеницу и др. При депрессии, напротив, показаны адаптогены, биогенные стимуляторы, ноотропы среди которых наиболее часто используют: настой китайского лимонника, женьшеня, элеутерокока, сироп и отвар шиповника. Патогенетически оправданным является назначение биогенных стимуляторов. Они стимулируют жизнедеятельность человека, оказывают общеукрепляющее действие, способствуют активизации защитных сил организма.

Биогенные стимуляторы содержат алоэ лекарственное; очиток большой (содержит возбуждающий алкалоид биосед, который оказывает общеукрепляющее действие, стимулирует обмен веществ); очиток пурпурный (его сок чаще используют как ранозаживляющее средство); очиток едкий (возбуждает нервную систему, повышает АД, стимулирует дыхание благодаря седамину - возбуждающему алкалоиду; оказывает сильное диуретическое действие); каланхоэ перистое (комнатный женьшень, используется только наружно); донник лекарственный (препарат из донника мелилоцен проявляет биостимулирующую активность); шелковица белая, черная (из листьев получен биогенный стимулятор фомидол).

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация