Системная красная волчанка. Подбор оптимальной терапии

20 Июля в 10:52 1228 0


Подбор оптимальной терапии в зависимости от клинических проявлений СКВ представлен в таблице 39.

Таблица 39. ЛС, применяемые для лечения СКВ
ЛС, применяемые для лечения СКВ

НПВП

Используют для купирования коституциональных и мышечно-скелетных проявлений СКВ, а также умеренно выраженного серозита У больных СКВ чаще, чему пациентов с другими заболеваниями, при их применении развивается нарушение функции почек и наблюдаются некоторые необычные побочные эффекты (гепатит, асептический менингит).

Целесообразность применения селективных или специфических ЦОГ-2 ингибиторов требует дальнейшего изучения. У пациентов с СКВ (с АФС) на фоне приема ЦОГ-2 ингибиторов описано несколько случаев артериальных тромбозов.

Антималярийные (аминохинолиновые) ЛС
■ эффективны при поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях;
■ предотвращают обострения у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни;
■ снижают уровень липидов и уменьшают риск тромботических осложнений.

В первые 3—4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. Положительными свойствами антималярийных ЛС в рекомендуемых дозах являются очень хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов, требующих прерывания лечения. Наиболее опасный побочный эффект — ретинопатия, поэтому в процессе лечения необходимо периодически (один раз в годепроводить полное офтальмологическое обследование.

Глюкокортикоиды

ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) являются наиболее эффективными ЛС для лечения СКВ. Перед их назначением необходимо исключить инфекцию, которая может стимулировать обострение СКВ (лихорадка, легочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией и др.).

Доза ГК зависит от активности заболевания:
■ небольшие дозы (< 10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС);

■ средние дозы ГК (< 40 мг/сут) рекомендуют при умеренной активности (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.)

■ в течение 2—4 недель с постепенным  снижением до поддерживающей дозы;

■ высокие дозы (1мг/кг/сут и более) показаны при высокой активности СКВ (риск быстрого развития необратимых поражений жизненно важных органов см.таблицу 40). Монотерапия высокими дозами ГК (внутрь или пульс-терапия) эффективна у большинства больных мезангиальным и у многих больных мембранозным и пролиферативным волчаночным нефритом. Длительность приема высоких доз ГК в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5—10 мг/сут) необходимо принимать в течение многих лет;

■ пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 минут три дня подряд) является эффективным методом лечения, позволяющим достичь быстрого контроля многих проявлений СКВ, а в дальнейшем вести пациентов на более низких дозах ГК.

Однако убедительные данные о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приемом высоких доз ГК отсутствуют. При длительном приеме ГК особое значение имеют профилактика и тщательное отслеживание побочных эффектов (остеопороза, инфекции, артериальной гипертензии и др.).

Таблица 40. Тяжелые органные проявления СКВ, требующие назначения высоких доз ГК
Тяжелые органные проявления СКВ, требующие назначения высоких доз ГК

Цитотоксические ЛС

Выбор цитотоксических JIC зависит от особенностей течения, тяжести болезни, характера и эффективности предшествующей терапии

Циклофосфамид (ЦФ) является ЛС выбора при:


■ пролиферативном волчаночном нефрите;
■ мембранозном волчаночном нефрите;
■ тяжелом поражении ЦНС, не поддающемся контролю высокими дозами глюкокортикоидов.

Лечение циклофосфамидом (внутривенное болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м ежемесячно в течение не менее шести месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в сочетании с пероральным приемом ГК и пульс-терапией повышает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия К (в том числе пульс-терапия), или лечение комбинацией глюкокортикоидов и азатиоприна. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов (тромбоцитопению, поражения ЦНС, легочные геморрагии, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит).

Азатиоприн (1—4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед) и циклоспорин А (< 5 мг/ кг/сут) показаны:
■ для терапии менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам проявлений СКВ;
■ в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести пациентов | на более низких дозах глюкокортикоидов ("стероид-сберегающий" эффект).

Длительное лечение азатиоприном используют:
■ для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита:
■ при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении;
■ при поражении кожи и серозите

Имеются данные об эффективности циклоспорива А (< 5 мг/кг/сут) при нефротическом синдроме, связанном с мембранозвым волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Внутривенный иммуноглобулин применяют более 15 лет для лечения СКВ, но контролируемые рандомизированные исследования до сих пор не проводились. В небольших неконтролируемых исследованиях и отдельных клинических наблюдениях продемонстрирована эффективность ЛС в отношении следующих клинических проявлений СКВ:
• Тромбоцитопении.
• Психоза.
• Плеврита
• Кардита. Васкулита.
• Лихорадки.
• Артрита.

 У большинства пациентов отмечалось дижение активности СКВ. В отдельных наблюдениях фиксировалась полная или частичная эффективность у пациентов с волчаночным нефритом, прежде всего при мембранозной нефропатии.

В настоящее время единственным абсолютным показанием для назначения внутривенного иммуноглобулина при СКВ является тяжелая резистентная тромбоцитопения, особенно при наличии риска кровотечений.

Микофенолата мофетил

У больных с рефрактерным к циклофосфамиду волчаночным нефритом лечение микофенолатом приводит к снижению или стабилизации сывороточного креатинина и протеинурии, уменьшению активности СКВ и дозы ГК- По данным рандомизированного контролируемого исследования, в котором определялась эффективность применения микофенолата и циклофосфамида у 42 пациентов с диффузным пролиферативным волчаночным нефритом (IV класс ВОЗ), в сравниваемых группах больных не отмечено существенных различий по количеству случаев полной и частичной ремиссии и обострений.

Частота инфекционных осложнений была выше при лечении циклофосфамида (33%), чем микофенолата (19%).

Примечательно, что смертельные исходы также наблюдались только в группе пациентов, получавших циклофосфамид (10%).

Экстракорпоральные процедуры

Плазмаферез используют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.

Он эффективен при:
■ цитопении,
■ криоглобулинемии,
■ васкулите,
■ поражении ЦНС,
■ тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Эффективность пульс-синхронизации, заключающейся в индукции обострения заболевания путем прерывания лечения (синдром "рикошета") с последующим проведением трех сеансов интенсивного плазмафереза в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом и ГК, требует дальнейшего уточнения.

При развитии ХПН показаны программный гемодиализ и трансплантация почки.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология