Патогенез и классификация системной красной волчанки

15 Июня в 14:20 1755 0


Многочисленными исследованиями установлено, что СКВ — это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, обра­зующих иммунные комплексы, обусловливающие различные при­знаки болезни, особенно поражение почек и ЦНС. Что касается развития патологических процессов, то пересмотр патогенеза СКВ в последние годы показал немногочисленность постоянных дефек­тов иммунного ответа и отсутствие их универсальности [Balow J. et al, 1987].

Совершенно очевидно, что в основе патологического процесса лежит дисфункция как Т, так и В-лимфоцитов, нарушение про­цессов их взаимодействия. Многочисленными исследованиями под­тверждено значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов при СКВ, что очевидно по реакциям на различные митогены, а также кожным пробам. Роль различных аутоантител в этом де­фекте требует дальнейшего уточнения, однако полагают, что лимфоцитотоксические антитела могут принимать участие в истоще­нии определенных подгрупп лимфоцитов, например селективно удалять субпопуляцию Т-супрессоров [Dehoratius R. J., 1982; Morimoto С., 1987].

При более глубоком изучении функции лимфоцитов выявлено снижение естественной киллерной активности (ЕКА) лимфоцитов при СКВ в среднем в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами [Александрова Е. Н. и др., 1984]. Изменение количества и функ­ции Т и В-клеток взаимосвязано. J. Kallenberg и соавт. (1982) показали, что обострению СКВ всегда сопутствует большое коли­чество активированных поликлональных В-лимфоцитов.

Циркуля­ция множества антител и аутоантител обусловлена, как полагают в последнее время, именно гиперактивностью В-клеток, продуци­рующих эти антитела. Установлено, что у больных СКВ в крови и костном мозге возрастает число клеток, секретирующих различ­ные иммуноглобулины, причем при активной СКВ в 10 раз больше клеток, спонтанно секретирующих IgG и IgA, чем у здоровых лиц и больных в неактивную фазу болезни.

Исследования Института ревматологии АМН СССР [Буланова Т. Д. и др., 1982] подтвер­дили корреляцию выраженности нарушений в числе и функции Т и В-клеток с клинически высокой активностью болезни и серо­логическими изменениями. Так, при наличии нефрита и других тяжелых висцеритов выявлены более глубокая Т-лимфопения, уменьшение числа В-лимфоцитов с рецептором СЗЬ и увеличение с рецептором C3d, что совпадало с повышением уровня иммунобластов и повышенной бласттрансформацией в ответ на стимуля­цию ДНК. При этом в сыворотке крови отмечены высокие титры антинуклеарного фактора и антител к ДНК, криопротеины, гипокомплементемия,

Таким образом, неконтролируемая продукция антител происхо­дит как из-за спонтанной гиперреактивности В-клеток, так и вследствие гиперфункции Т-хелперов на фоне дисфункции Т-супрессоров.

Среди множества антител при СКВ основная роль принадлежит антителам к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие им­мунные комплексы, которые повреждают органы и ткани. Именно ДНК-содержащие иммунные комплексы выявляют в элюатах из гломерул при активном люпус-нефрите [Izui S. et al., 1979]. Более того, показано, что только особые, высокоавидные антитела игра­ют роль в образовании нефритогенных иммунных комплексов [Koffler D. et al., 1985; Cebecauer L., 1987]. Реже при СКВ обна­руживают иммунные комплексы, содержащие антитела к РНК, Roантигену, однако патогенность этих иммунных комплексов недоказана.

Иногда иммунные комплексы содержат РФ, сконцент­рированный в криопротеинах, антирибосомальные и/или антилимфоцитарные антитела. В эксперименте у мышей со спонтанным люпус-нефритом выделены особые иммунные комплексы, содержа­щие гликопротеин (ГП)70 и антитела к нему [Balow J. et al., 1987]. Сывороточный ГП70 подобен по структуре протеину обо­лочки ретровируса, синтезируется клетками печени и является острофазовым реактантом.

Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплете­ние, серозные оболочки) определяется такими параметрами ан­тигена или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигу­рация, класс иммуноглобулинов, комплементфиксирующие свой­ства [Иванова М. М. и др., 1991 ]. Так, исследованиями последних лет показано, что только определенные антитела к ДНК способны вызвать нефрит, связываясь с негативно заряженной базальной мембраной гломерул.


Более того, число нефритогенных антител настолько ограничено, что позволяет выделить антитела — идиотипы. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и. другие по­вреждающие вещества. Причина, объясняющая, почему образую­щиеся в норме иммунные комплексы становятся при СКВ по­вреждающими, не совсем ясна.

Вероятно, имеет значение несколь­ко факторов: избыток поступающего антигена и образование клона агрессивных антител на фоне дефекта кооперации Т и В-клеток, появления слишком большого количества циркулирующих иммун­ных комплексов, от которых ретикулоэндотелиальная система не успевает очистить организм, а также генетическая предрасполо­женность.

Многие положения о патогенезе СКВ в целом разъясняются и подтверждаются при исследовании спонтанной модели нефрита у инбредных линий мышей. Мышиная модель нефрита позволяет детальнее изучить различные стороны патогенеза СКВ, в том числе те, которые невозможно изучить у человека. В частности, в экс­перименте изучаются не только периферические лимфоциты, но и лимфоциты из основного лимфоидного органа. Кроме того, у животных можно провести гистоморфологические исследования на любом этапе болезни, а быстрая генерация мышей позволяет обеспечить большое число инбредных животных, необходимое для генетических и иммунологических исследований.

Близость механизма развития СКВ у аутоиммунных животных и у людей ассоциируется некоторыми общими этиологическими факторами.

Таким образом, схематически (схема 4.1) патогенез СКВ мож­но представить как воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов окружающей среды на продукцию антител В-лимфоцитами. Некоторые антитела могут оказывать прямое повреждающее действие на ткани, тогда как другие дей­ствуют через иммунорегуляцию Т-клеток, образование иммунных комплексов и активацию комплемента с образованием продуктов его распада, повреждающих ткани.

difsh_4.1.jpg

Схема 4.1. Схема патогенеза системной красной волчанки.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, разрабо­тана В. А. Насоновой (1967, 1989). Она основана на определении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое) и степени активности болез­ни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (I — минимальная, II — уме­ренная, III—высокая). При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важ­ных органов и систем.

Подострое течение характеризуется волнообразностью симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, пора­жения кожи), которые на протяжении 1—1,5 лет проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или ЦНС. При хроническом течении на про­тяжении многих лет заболевание протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, нерезко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки.

Сигидин Я.А.

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология