Лечение волчанки красной системной

19 Марта в 10:38 3357 0


Лечение системной красной волчанки (СКВ) обычно комплексное, включает активную противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию, а также реабилитационные мероприятия. Для индивидуализации терапии важнейшее значение имеет оценка начала и течения болезни, ее активности к моменту госпитализации или амбулаторного обследования больных. Необходимо исключить воздействие провоцирующих факторов: инсоляцию, инфекцию, вакцинации, стрессы, переохлаждение, физиотерапевтические процедуры. С осторожностью следует назначать лекарственные средства, провоцирующие развитие лекарственной волчанки (гидрализин, изониазид, антибиотики, витамины, метилдопа).

Лекарственными средствами первого ряда являются глюкокортикоиды и цитостатические иммунодепрессанты, самостоятельно или в сочетании.

Препаратом выбора в группе глюкокортикоидов является преднизолон (могут назначаться преднизолон, метилпреднизолон (медрол, урбазон), триамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), бетаметазон) — 40-50 мг в сутки при остром и подостром течении (III степень активности), 60 мг и более при наличие нефротического синдрома и менингоэнцефалита; при остром и подостром течении II степени активности и хроническом течение II и III степени активности доза уменьшается до 30-40 мг в сутки, при I степени — до 15-20 мг в сутки. Продолжительность гормонотерапии — до уменьшения клинических признаков, в среднем составляет 3-6 месяцев, затем переход на поддерживающие дозы — 5-10 мг в сутки годами или пожизненно.

В тяжелых случаях при наличии нефротического синдрома, тяжелого церебрального васкулита, цитопении, системного васкулита как метод интенсивной терапии применяют пульс-терапию. При проведении пульс-терапии метилпреднизолон показан внутривенно капельно по 1000 мг на физиологическом растворе 3 дня подряд. В капельницу целесообразно добавить одновременно 5000 ЕД гепарина и 10 мл 10% хлористого калия. В настоящее время для проведения пульс-терапии практически не используется преднизолон, значительно чаще вызывающий побочные действия в сравнении с метилпреднизолоном или бетаметазоном. После больные продолжают принимать ту пероральную дозу кортикостероидных гормонов, которую принимали до процедуры.

С целью усиления противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов возможно проведение комбинированной пульс-терапии. При проведении комбинированной пульс-терапии в первый день внутривенно капельно вводится 1000 мг метилпреднизолона и 600-1000 мг (в зависимости от массы тела больного) циклофосфана. В последующие 2 дня больные получают капельно только по 1000 мг метилпреднизолона. Из побочных явлений комбинированной пульс-терапии следует отметить тошноту, неприятные ощущения в области сердца, тахикардию, редко лейкопению и выпадение волос.

Комбинированная пульс-терапия должна назначаться по строгим показаниям. Она может проводиться только у больных с торпидным и прогрессирующим люпус-нефритом, а также генерализованным васкулитом. При достижении терапевтического эффекта следует перейти к постепенному снижению дозы кортикостероидных гормонов. Принцип таков: чем выше исходная доза гормонального препарата, тем быстрее вначале можно ее уменьшать, и наоборот, чем ниже доза преднизолона, тем более медленным должен быть темп ее дальнейшей отмены. К примеру, если больной принимает 60 мг преднизолона в сутки, то начинать снижение дозы препарата можно по 5 мг в неделю до суточной дозы 50 мг, а затем продолжать снижение дозы в темпе 2,5 мг в неделю до суточной дозы 30-40 мг. В последующем темп снижения еще более замедляется — по 2,5 мг в 2 недели, а при суточной дозе 15-20 мг — по 2,5 мг в 3-4 недели. При этом систематически контролируются состояние больного и лабораторные данные (общий анализ крови и мочи).

Выбор поддерживающей дозы глюкокортикоидного гормона является одним из важных этапов лечения. Оптимальная поддерживающая доза позволяет контролировать течение заболевания на уровне клинико-лабораторной ремиссии или минимальной активности патологического процесса.

Поддерживающая доза преднизолона составляет обычно от 5 до 25 мг в сутки. Чем ниже величина этой дозы, тем надежнее состояние больного и глубже клинико-лабораторная ремиссия. Сравнительно высокая поддерживающая доза (15-25 мг) свидетельствует о сохранении активности процесса и возможности развития рецидива заболевания. Поддерживающую дозу кортикостероидных гормонов должны принимать годами или неопределенно долгий период.

При длительном приеме кортикостероидных гормонов, особенно в избыточной дозировке, развиваются побочные действия препаратов. Для уменьшения побочного действия кортикостероидов рекомендуется особый суточный ритм приема преднизолона, когда максимальная доза препарата (до 2/3 от суточной дозы) назначается в утренние часы, а оставшаяся доза распределяется на день и вечер. Целесообразно также, если необходимо, использовать одновременно препараты калия, кальция, анаболические гормоны.

Кроме кортикостероидных гормонов, большинству больных назначаются аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин и др.). Делагил принимается вечером после еды по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г в сутки), плаквенил — по 0,2-0,4 г в сутки. Они необходимы в течение многих месяцев или лет. Аминохинолиновые препараты наиболее показаны больным СКВ с поражением кожи и при хроническом течении заболевания.

Основными показаниями к назначению иммунодепрессантов являются: высокая активность и быстрое прогрессирование волчаночного процесса, активные нефротический и нефритический синдромы, недостаточная эффективность глюкокортикоидов, их плохая переносимость и развитие побочных реакций. Наиболее часто у больных системной красной волчанкой применяется азатиоприн (имуран) или циклофосфан (циклофосфамид) в дозе 2-3 мг/кг в сутки. В лечебной дозе препарат назначается на 3-4 месяца, а затем следует перейти на прием поддерживающих доз (50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и даже лет. Азатиоприн принимается внутрь, а циклофосфан — парентерально (внутримышечно или внутривенно). При высокой иммунологической активности системной красной волчанки можно начать лечение с парентерального применения циклофосфана для получения более быстрого терапевтического эффекта, а спустя 2-3 недели перейти на прием азатиоприна.

Антиметаболиты (азатиоприн) лучше назначать ежедневно, а для алкилирующих препаратов (циклофосфан) предпочтительнее использовать альтернирующий способ введения. Циклофосфан, как правило, применяется по 200 мг внутривенно струйно через день или по 400 мг 2 раза в неделю.

Абсолютными противопоказаниями для назначения цитостатиков являются беременность и сопутствующий инфекционный процесс в активной фазе. Относительные противопоказания: далеко зашедшая стадия болезни, нарушение функции печени и почек, выраженная гемоцитопения, наличие очагов хронической инфекции, отсутствие возможности для последующего тщательного контроля над больным.



Наличие у больного системной красной волчанкой нефрита любой степени выраженности или признаков генерализованного васкулита является показанием для включения в комплексную терапию гепарина и дипиридамола. Гепарин, будучи антикоагулянтом прямого действия, подавляет внутрисосудистую коагуляцию, кроме того, снижает активность комплемента, оказывает противовоспалительное действие, уменьшает сосудистую проницаемость. На фоне его применения снижается артериальное давление, увеличивается диурез.

Гепарин назначается по 20000-30000 ЕД в сутки. Предпочтительнее вводить его под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки или по другой схеме: вначале вводится 10000 ЕД внутривенно капельно, а оставшаяся суточная доза под кожу живота — в 2-3 инъекциях. Продолжительность курса гепаринотерапии должна составлять 3-10 недель. Гепарин вводится под контролем времени свертывания крови или толерантности плазмы к гепарину.

Дипиридамол (курантил) как дезагрегант препятствует агрегации тромбоцитов, благодаря чему повышается эффективность применения гепарина. Он назначается в суточной дозе 150-400 мг в течение 3-8 месяцев.

Курсы лечения с использованием гепарин-курантиловой схемы у больных с люпус-нефритом рекомендуется проводить 2-3 раза в год. Это позволяет на долгое время сохранить функцию почек в удовлетворительном состоянии.

При агрессивном течении болезни применяют методы экстракорпорального очищения (плазмоферез, лимфоцитоферез, гемосорбция, иммуносорбция), способствующие выведению из организма белковых и белково-липидных комплексов, аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, продуктов метаболизма клеток и других веществ. Плазмоферез проводится через день (3 сеанса в неделю), курс лечения — 3-6 процедур. Гемосорбция — еженедельно, курс лечения — 3-5 сеансов. Плазмоферез и гемосорбция проводятся на фоне терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

Существует несколько методик синхронной интенсивной терапии: 1) серия плазмаферезов из 3-6 последовательных процедур с дальнейшим коротким курсом мегадоз циклофосфамида внутривенно; 2) начальная серия процедур плазмофереза (обычно 3) синхронно с внутривенным введением циклофосфамида (1 г) и метилпреднизолона (3 г) и в дальнейшем по одной процедуре плазмофереза в 1-3 месяца в течение года, синхронно с 1 г циклофосфамида и 1 г метилпреднизолона. Вторая схема синхронной интенсивной терапии представляется более убедительной, так как обеспечивает программный контроль в течение года. Программное назначение комбинации плазмофереза и пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом показано в первую очередь больным с неблагоприятным жизненным прогнозом, обусловленным началом заболевания в подростковом и молодом возрасте, быстрым развитием нефротического синдрома, быстропрогрессирующим типом нефрита, стойкой артериальной гипертензией и с развитием угрожающих жизни состояний (церебральный криз, поперечный миелит, геморрагический пневмонит, тромбоцитопения и др.).

В последние годы агрессивные методы лечения перестают быть «терапией отчаяния», уделом реанимационных отделений и ургентных ситуаций. Плановое назначение этих методов способно существенно улучшить отдаленный жизненный прогноз у значительной части больных. В ближайшей перспективе вполне очевидно появление новых схем и программ интенсивной терапии, например, синхронизация введения внутривенного иммуноглобулина G (стандартными препаратами являются сандоглобулин, октагам и некоторые другие препараты IV поколения) и плазмофереза, иммуносорбции и циклофосфамида, ударные дозы препаратов интерферона и антицитокиновых антител.

При поражении суставов при подостром и хроническом течении применяют нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак — 50 мг 2-3 раза в сутки, индометацин — 25-50 мг 2-3 раза в сутки, бруфен — по 400 мг 3 раза в сутки. У больных с поражением кожи и суставов и при умеренной активности патологического процесса применяют аминохинолиновые производные: делагил (0,25-0,5 г в сутки) или плаквенил (0,2-0,4 г в сутки).

Возможно лечение стволовыми клетками, которое основано на способности значительно укреплять иммунитет и направлено на восстановление соединительной ткани, внутренних органов и кожи. При лечении красной волчанки стволовые клетки останавливают прогрессирующее воспаление органов. Попадая в зону гибели клеток, замещают рубцовую ткань, восстанавливая функциональную способность органов.

В настоящее время разрабатывается новая методика лечения с применением подкожных инъекций пептида Р140. Было показано, что пептид не вызывает никаких побочных эффектов. Эффективность Р140 была подтверждена снижением в крови пациентов количества антител к ДНК, которые всегда обнаруживаются у больных системной красной волчанкой. Новый препарат имеет существенное преимущество перед другими препаратами, которые затрагивают работу всей иммунной системы. Р140 не приводит к снижению сопротивляемости организма вирусным инфекциям.

Климатобальнеологическое и физиотерапевтическое лечение противопоказано, возможно санаторно-куротное лечение в ревматологических и кардиологических санаториях.

Прогноз зависит от тяжести заболевания и наличия антифосфолипидного синдрома, при котором прогноз в отношении продолжительности жизни значительно снижается.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология