Лечение СКВ в зависимости от преобладающих клинических проявлений или лабораторных нарушений

23 Июня в 11:07 937 0


Лечение СКВ в зависимости от преобладающих клинических проявлений или лабораторных нарушений

• Поражение кожи
♦ Гидроксихлорохин (400 мг/сут).
♦ Топические глюкокортикоиды. Необходимо избегать применения фторированных препаратов (особенно на область лица) в связи с риском развития атрофии кожи.
♦ Солнцезащитные кремы (против а-и в-ультрафиолетовых лучей). При отсутствии эффекта — низкие дозы ГК (преднизолон 7,5—10 мг/сут).

♦ Генерализованное поражение кожи, резистентное к комбинированной терапии низкими дозами ГК и производными 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) — азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сутки) или метотрексат 7,5-15мг/нед.
♦ Генерализованный кожный васкулит или буллёзное поражение кожи: болюсное введение циклофосфамида (0,5-1 г/м2) в сочетании с метилпреднизолоном (1000 мг). При неэффективности - плазмаферез в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

•Артралгии/артриты
♦ Низкие дозы ГК(^Ю мг/сут преднизолона).
♦ Гидроксихлорохин (200-400 мг/ сут).
♦ НПВП - в стандартных дозах. У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулил, целекоксиб и др.).
♦ При наличии рефрактерности к терапии ГК, производным 4-аминохинолина и НПВП — метотрексат 7,5-15мг/нед.

• Полисерозит (плеврит/перикардит).
♦ Преднизолон 0,25-0,5 мг/кг веса в сутки.
♦ НПВП в стандартных дозах.
♦ При неэффективности — пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном.
♦ При частых рецидивах серозита -иммуноглобулин в/в (0,5 г/кг веса в течение 5 последовательных дней).

• Пневмонит: пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг) в сочетании с циклофосфамидом (0,75-1 г/м2) с последующим назначением ГК (преднизолон per os в дозе 1 мг/кг/сут).

• Альвеолярные геморрагии: плазмаферез с последующим введением 1000 мг метилпреднизолона и 1 г/м2 цикло-фосфамида.

• Аутоиммунная гемолитическая анемия
♦ Преднизолон 1 мг/кг веса в сутки.
♦ В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующего снижения уровня гемоглобина необходимо проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг в течение 3 последовательных дней).
♦ При неэффективности глюкокортикоидной терапии - азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).
♦ У пациентов с тяжёлой быстропрогрессирующей гемолитической анемией, рефрактерной к глюкокортикоидной терапии, — циклофосфамид (0,75-1 г/м2).

• Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов <0,05х1012/л)
♦ Преднизолон 1 мг/кг/сут.
♦ При быстром снижении уровня тромбоцитов - пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в течение 3 последовательных дней)
♦ При отсутствии в течение 1 нед эффекта на фоне глюкокортикоидной терапии — пульс-терапия циклофосфамидом или азатиоприн (2-3 мг/кг веса в сутки). Выбор иммуносупрессивного средства зависит от выраженности и скорости прогрессирования тромбоцитопении, а также от наличия других проявлений СКВ (нефрит - циклофосфан).
♦ При неэффективности иммуносупрессивной терапии, выраженном снижении уровня тромбоцитов (<0,025х10 12/л) и наличии геморрагического синдрома показано применение внутривенного иммуноглобулина (0,5 г/кг веса в сутки в течение 3-5 последовательных дней).

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: плазмаферез в сочетании с введением свежезамороженной плазмы и пульс-терапией ГК.

• Лейкопения не требует специального лечения. У пациентов с наличием агранулоцитоза показана пульс-терапия метилпреднизолоном (не менее 1000 мг).

• Нейропсихиатрические нарушения
♦ Преднизолон 1 мг/кг/сут в сочетании с циклофосфамидом (ежемесячное болюсное введение 0,5—1 г/м2). При развитии побочных реакций на фоне лечения циклофосфамидом или наличии противопоказаний для его применения — азатиоприн (2—3 мг/кг веса в сутки ).
♦ Развитие угрожающих для жизни состояний (кома, поперечный миелит, эпистатус) — плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метил-преднизолоном (не менее 1000 мг) и циклофосфамидом (не менее 1 г/м2).

Волчаночный нефрит

Выбор терапии зависит от морфологического класса нефрита.
• Нефрит с минимальными изменениями: специфическая терапия не требуется
• Мезангиальный люпус-нефрит
♦ Протеинурия >1 г/сут: пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последовательных дней) с последующим назначением преднизолона per os в дозе 0,5 мг/кг/сут.
♦ Протеинурия <1 г/сут: проведение терапии ГК и иммуносупрессивными препаратами не показано.

• Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией >3 г/сут (нефротический синдром) и/или нарушение азотовыделительной функции почек.
♦ Вначале - пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последовательных дней) в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (0,5-1 г/м2) с последующим назначением преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сут.
♦ В последующем - ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг метилпреднизолона в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (500— 1000 мг/м2) в течение 6 мес, затем -
1 раз в 3 мес в течение 2 лет.

• Мембранозный волчаночный нефрит с протеинурией <3 г/сут - преднизолон (0,5-1 мг/кг/сут) в сочетании с азатиоприном (2—3 мг/кг/сут). При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — назначение циклоспорина (3-5 мг/кг/сут).

• Пролиферативный волчаночный нефрит [протеинурия >1,5 г/сут, и/или эритроцитурия (более 10 в поле зрения), и/или цилиндрурия, или нарушение азотовыделительной функции почек]. «Индукционная» терапия
♦ Вначале - пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3 последовательных дней) в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (500—1000 мг/м2) с последующим назначением преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сут.
♦ В последующем — ежемесячное в/в капельное введение 1000 мг метилпреднизолона в сочетании с болюсным введением циклофосфамида (500-1000 мг/м2) в течение 6 мес, затем — 1 раз в 3 мес в течение
2 лет.
♦ При неэффективности данного режима или наличии выраженных побочных реакций - мофетила микофенолат (1-2 г/сут).

• Пролиферативный волчаночный нефрит (протеинурия <1,5 г/сут): преднизолон 0,5 мг/кг/сут в сочетании с азатиоприном 2-3 мг/кг/сут.
«Поддерживающая» терапия

• Циклофосфамид (болюсное введение 0,5-1 г/м2) 1 раз в 3 мес.
♦ Азатиоприн (2-3 мг/кг/сут).
♦ При неэффективности или наличии выраженных побочных реакций — мофетила микофенолат (1 г/сут).

Антифосфолипидный синдром

• Без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем АФЛ.


• Без факторов риска: низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в сочетании или без гидроксихлорохина.
• С факторами риска: варфарин (MHO <2) и гидроксихлорохин.

• С первым венозным тромбозом: варфарин (<3 MHO >2) в сочетании или без гидроксихлорохина.
• С первым артериальным тромбозом: варфарин (MHO >3) и гидроксихлорохин в сочетании или без ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (в зависимости от риска рецидивирования тромбозов или кровотечений).

• С рецидивирующими тромбозами: варфарин (MHO >3), гидроксихлорохин и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
• С острым тромбозом: прямые антикоагулянты (гепарин натрий или препараты низкомолекулярного гепарина).
• «Катастрофический» АФС: плазмаферез в сочетании с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы и (при отсутствии противопоказаний) проведением пульс-терапии ГК и циклофосфамидом, введение иммуноглобулина.

Терапия больных СКВ во время беременности

• Оценить активность СКВ и соотношение риска и пользы от назначения иммуносупрессивных препаратов.
• Во время беременности противопоказана терапия циклофосфамидом и метотрексатом в связи с вероятностью тератогенного эффекта.
• Гидроксихлорохин: способствует уменьшению частоты и выраженности обострений СКВ и не сопровождается неблагоприятным воздействием на мать и плод.

• Не следует применять НПВП (за исключением низких доз аспирина).
• Преднизолон (менее 10 мг/сут).
• При обострении СКВ (в первую очередь нефрита): увеличение дозы ГК, при необходимости - проведение пульс-терапии ГК; при выраженной тромбоцитопении, рефрактерной к глюкокортикоидной терапии, — внутривенный иммуноглобулин.

Рекомендации по ведению беременных женщин с АФС

• При наличии тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе:
♦ Низкие дозы аспирина и гепарин натрий (5000-7000 ЕД каждые 12 ч) в течение I триместра; 5000—10 000 каждые 12 ч во II и III триместрах до момента родов. Возобновить лечение гепарином через 12 ч после родов в течение 6 нед или
♦ Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрий 40 мг/день или далтепарин натрий 5000 ЕД/день).

• При сохраняющемся риске преждевременных родов следует заменить низкомолекулярный гепарин на гепарин натрий.
• При изолированном повышении аФЛ (без других критериев АФС) - низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или низкомолекулярный гепарин.

• При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности: внутривенный иммуноглобулин (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц беременности).
• Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать кальций (1500 мг/сут) и витамин D (800 МЕ/сут) для профилактики остеопороза.

Ведение больных СКВ

• Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению:
♦ своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
♦ распознавание осложнений лекарственной терапии;
♦ несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
♦ тщательный мониторингклинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии;
♦ посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.

• Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
• Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости), офтальмологическое обследование (риск развития ретинопатии на фоне применения производных 4-аминохино-лина), определение титров аФЛ (при наличии вторичного АФС и планировании беременности), консультативный осмотр гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии).

Ведение больных СКВ во время беременности

• При первом визите к ревматологу следует провести:
♦ тщательный осмотр больной СКВ, включая обязательное определение уровня АД;
♦ анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
♦ общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
♦ биохимический анализ крови (печёночные ферменты, креатинин);
♦ иммунологический анализ крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент -обязательно; анти-Ro/SSA и анти-La/SSB — в зависимости от возможностей определения данных AT в иммунологической лаборатории);
♦ определение уровня антикардиолипиновых AT и волчаночного антикоагулянта;
♦ эхокардиография (у больных с наличием вторичного АФС) для исключения вегетации на клапанах сердца.

• Ежемесячно обязателен общий анализ крови и мочи.
• В конце каждого триместра необходимо повторное исследование суточного анализа мочи (с целью определения уровня клубочковой фильтрации и суточной протеинурии), уровня антикардиолипиновых AT и иммунологического анализа крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент).

• При наличии вторичного АФС:
♦ Тромбоциты: каждую неделю в течение первых 3 нед от начала лечения гепарином, затем 1 раз в месяц.
♦ Обучение: самостоятельное выявление признаков тромбоза.
♦ Изменение веса, АД, белка в моче для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома [вариант гестоза, проявляющийся гемолизом (Hemolysis), повышением печёночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопенией (Low Platelets)].
♦ УЗИ (каждые 4-6 нед начиная с 18— 20-й нед беременности) для оценки роста плода.
♦ Число сердечных сокращений у плода начиная с 32-34-й нед гестации.

• В послеродовом периоде (в случае неосложнённых родов) обязателен общий анализ крови и мочи, а также иммунологический анализ крови (анти-ДНК, АНФ, комплемент). Определение уровня суточной протеинурии и клубочковой фильтрации показано больным с поражением почек.

Прогноз

• В настоящее время выживаемость больных существенно возросла. Через 10 лет после установления диагноза она составляет 80%, а через 20 лет — 60%.

• В начальный период болезни увеличение летальности связано с тяжёлым поражением внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеокуроентными инфекциями, а в поздний — часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.

• К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), артериальную гипертензию, мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, АФС, высокую активность заболевания, высокие значения индекса повреждения, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология