Лечение системной красной волчанки

Несмотря на то что СКВ интенсивно изучается в течение последних 30 лет, лечение больных остается сложной задачей. Терапевтические средства в основном направлены на подавление отдельных проявлений болезни, поскольку этиологический фактор по-прежнему неизвестен. Разработка методов лечения затруднена в связи с вариабельностью течения болезни, склонностью неко­торых ее форм к длительным, спонтанным ремиссиям, наличием форм злокачественного, быстропрогрессирующего, иногда молниеносного течения.

В начале заболевания иногда трудно предсказать его исход, и только большой клинический опыт, наблюдение значительного числа больных позволяют определить некоторые прогностические признаки, выбрать правильный метод лечения, чтобы не только помочь больному, но и не нанести ему вреда так называемой агрессивной терапией.

К сожалению, все применяемые при СКВ препараты оказывают то или иное побочное действие, причем чем сильнее препарат, тем больше опасность такого дейст­вия. Этим еще более подчеркивается важность определения актив­ности болезни, тяжести состояния больного, поражения жизненно важных органов и систем.

Основными препаратами для лечения больных СКВ остаются кортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил), а также 4-аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил). В последнее время получили признание методы так называемого механического очищения крови: плазмообмен, лимфаферез, иммуносорбция. В нашей стране чаще применяют гемосорбцию — фильтрацию крови через активи­рованный уголь. В качестве дополнительного средства используют НПВП.

При лечении больных СКВ необходимы индивидуальный под­ход в выборе терапии (поскольку вариантов болезни так много, что можно говорить о своеобразном течении СКВ у каждого больного и индивидуальном ответе на лечение) и налаживание контакта с больными, так как лечить их надо в течение всей жизни, определяя после подавления острой фазы в стационаре комплекс реабилитационных мероприятий, а затем комплекс мер профилактики обострении и прогрессирования болезни.

Необхо­димо обучить (воспитать) больного, убедить его в необходимости длительного лечения, соблюдения рекомендованных правил лече­ния и поведения, научить распознавать как можно раньше при­знаки побочных действий лекарств или обострения болезни. При хорошем контакте с больным, полном доверии и взаимопонимании решаются многие вопросы психогигиены, нередко возникающие у больных СКВ, как и у всех длительно болеющих.

Кортикостероиды

Многолетние наблюдения показали, что кор­тикостероиды остаются препаратами первого ряда при остром и подостром течении СКВ с тяжелыми висцеральными проявления­ми. Однако большое число осложнений при использовании кортикостероидов требует строгого обоснования их применения, кото­рое включает не только достоверность диагноза, но и точное опре­деление характера висцеральной патологии. Абсолютным пока­занием к назначению кортикостероидов служит поражение ЦНС и почек.

При тяжелой органной патологии ежедневная доза кортикосте­роидов должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень посте­пенным переходом к поддерживающей дозе. Анализ наших дан­ных, полученных при лечении более чем 600 больных СКВ с до­стоверно установленным диагнозом, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН от 3 до 20 лет, показал, что 35% боль­ных получали ежедневную дозу преднизолона не менее 1 мг/кг.

Если доза была меньше указанной, проводилась сочетанная терапия с цитостатическими иммунодепрессантами. Большин­ство больных получали кортикостероиды в поддерживающих дозах непрерывно более 10 лет. Больные с люпус-нефритом или волчанкой ЦНС получали ежедневно по 50—80 мг преднизолона (или эквивалентно другого кортикостероидного препарата) в тече­ние 1—2 мес с постепенным снижением на протяжении года этой дозы до поддерживающей (10—7,5 мг), которую большинство больных принимали в течение 5—20 лет.

Наши наблюдения показали, что у ряда больных с кожносуставным синдромом без тяжелых висцеральных проявлений к хинолиновым препаратам и НПВП приходилось добавлять кор­тикостероиды в дозе 0,5 мг/(кг•сут) и проводить длительное поддерживающее лечение (5—10 мг в день) из-за упорного рас­пространения кожного процесса, частых обострении артрита, экссудативного полисерозита, миокардита, которые наступали при попытке отменить даже такую поддерживающую дозу, как 5 мг препарата в день.

Хотя оценка эффективности кортикостероидов при СКВ ни­когда не проводилась в контролируемых испытаниях в сравнении с плацебо, тем не менее всеми ревматологами признается их высокая эффективность при тяжелой органной патологии. Так, L. Wagner и J. Fries в 1978 г. опубликовали данные 200 ревматологов и нефрологов США, наблюдавших 1900 больных СКВ.

При активном нефрите у 90% больных ежедневная доза кортико­стероидов была не менее 1 мг/кг. При поражении ЦНС все боль­ные получали кортикостероиды в дозе не менее 1 мг/кг в день. Авторы подчеркивают необходимость длительного лечения тяже­лобольных СКВ, постепенного снижения дозы, что согласуется и с данными нашего многолетнего наблюдения. Так, общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежед­невной дозе 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — лишь еще через б мес.

По существу на протяжении многих лет дозу препарата (как первоначальную, так и поддерживающую) подбирали эмпи­рически. Установлены, конечно, определенные положения о дозах в соответствии со степенью активности болезни и определенной висцеральной патологией. У большинства больных отмечается улучшение при применении адекватной терапии. Совершенно оче­видно, что в некоторых случаях улучшение отмечается лишь при ежедневной дозе преднизолона 120 мг в течение нескольких не­дель, в других случаях — более 200 мг в день.

В последние годы появились сообщения об эффективном внутривенном применении сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3—5 дней). Такие ударные дозы метилпреднизолона (пульс-терапия) вначале приме­няли только при реанимации и отторжении почечного трансплан­тата.

В 1975 г. нам пришлось применить внутривенно ударные дозы преднизолона (1500—800 мг в день) в течение 14 дней у больной СКВ хронического течения в связи с обострением бо­лезни, развившимся после кесарева сечения. Обострение сопро­вождалось надпочечниковой недостаточностью и падением АД, ко­торое удалось стабилизировать только с помощью пульс-терапии с последующим пероральным применением препарата по 40 мг в день в течение 1 мес.

О пульс-терапии у больных с люпус-нефритом одними из первых сообщили Е. Cathcart и соавт. в 1976 г., применившие внутривенно по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней у

7 больных и отметившие улучшение функции почек, снижение уровня сывороточного креатинина, уменьшение протеинурии.

8 последующем появились сообщения ряда авторов [Nebout Т. et al., 1977; Kimberly R. et al., 1981; Ponticelli С. et al„ 1982], ка­сающиеся в основном применения пульс-терапии при люпус-нефрите. По мнению всех авторов, сверхвысокие дозы метилпред­низолона при внутривенном кратковременном введении быстро улучшают функцию почки при люпус-нефрите в случаях с недавно развившейся почечной недостаточностью. Пульс-терапию стали применять и у других больных СКВ без поражения почек, но в период кризовых состояний, когда вся предшествующая терапия была неэффективной.

К настоящему времени в Институте ревматологии РАМН имеется опыт внутривенного применения 6-метилпреднизолона у 120 больных СКВ, из них большинство с активным люпус-нефритом. Ближайшие хорошие результаты были у 87% больных. Ана­лиз отдаленных результатов через 18—60 мес показал, что в даль­нейшем сохраняется ремиссия у 70% больных, из них у 28% отмечено полное исчезновение признаков нефрита [Иванова М. М. и др., 1983; Соловьев С. К. и др., 1985].

Механизм действия ударных доз метилпреднизолона при внут­ривенном введении еще полностью не раскрыт, но имеющиеся данные свидетельствуют о значительном иммуносупрессивном действии уже в первые сутки. Короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона вызывает значительное и длительное снижение уровня IgG в сыворотке крови из-за усиления катабо­лизма и уменьшения его синтеза.

Полагают, что ударные дозы метилпреднизолона приостанавливают образование иммунных ком­плексов и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспреде­лению отложения иммунных комплексов и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны [Насонов Е. Л. и др., 1986]. Не исключено и блокирование повреждающего действия лимфотоксинов.

С учетом способности пульс-терапии быстро приостановить аутоиммунный процесс на определенный срок следует пересмот­реть положение о применении этого метода лишь в период, когда уже не помогает другая терапия. В настоящее время выделена определенная категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая актив­ность), у которых этот вид терапии должен быть использован в начале заболевания, поскольку при раннем подавлении активности болезни, возможно, в дальнейшем и не понадобится длительная терапия большими дозами кортикостероидов, чреватая тяжелыми осложнениями.

Большое число осложнений кортикостероидной терапии при длительном применении, особенно таких, как спондилопатия и аваскулярные некрозы, вынудило искать дополнительные методы лечения, пути уменьшения доз и курса лечения кортикостероидами.

Сигидин Я.А.