Лечение системной красной волчанки. Цитотоксические иммунодепрессанты

23 Июня в 23:59 1554 0


Цитотоксические иммунодепрессанты по-прежнему являются составной частью лечения больных СКВ. Чаще всего применяют азатиоприн и циклофосфамид, реже хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран). В последние годы довольно успешно используют циклоспорин А, а при некоторых формах СКВ (чаще при поражении ЦНС или стойких изменениях суставов) — метотрексат.

После продолжительной дискуссии о вреде и пользе цитотоксических иммунодепрессантов при ревматических заболеваниях утвердились следующие показания к их применению при СКВ:
  • активный нефрит,
  • генерализованный васкулит (поражение легких, ЦНС),
  • резистентность к ГКС или их плохая переносимость.
Цитотоксические иммунодепрессанты при СКВ всегда применяют в сочетании с ГКС. Показана целесообразность комбинации цитостатических иммунодепрессантов с разным механизмом действия (антиметаболитов и алкилирующих агентов). Так, эффективным при люпус-нефрите оказалось сочетание азатиоприна (100 мг внутрь ежедневно) и циклофосфамида (1000 мг внутривенно 1 раз в 3 мес).

При активном нефрите, генерализованном васкулите высокоэффективна сочетанная пульс-терапия: одновременное внутривенное введение 1000 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона с последующим введением последнего в течение еще 2 дней. Циклофосфамид затем применяют по 200 мг в неделю внутривенно в течение 3—6 мес в сочетании с преднизолоном по 20—25 мг/сут.

Циклофосфамид

Анализ данных литературы и наш собственный опыт показали, что ведущая роль в лечении тяжелых форм СКВ, особенно с поражением почек и нервной системы, принадлежит циклофосфамиду. Внутривенное введение сверхвысоких доз этого препарата позволяет спасти жизнь, казалось бы, некурабельным больным. Особенно эффективным при поражении нервной системы оказалось длительное парентеральное лечение циклофосфамидом, когда после пульс-терапии этим препаратом больной продолжает получать его внутривенно в поддерживающих дозах в течение нескольких лет. Мы с успехом (хороший и отличный эффект у 62—90 % больных) применяем циклофосфамид для лечения пациентов с разнообразной острой и хронической психоневрологической симптоматикой, считая его препаратом выбора у данной категории больных.

По современным представлениям, в патогенезе поражения ЦНС при СКВ играет роль поражение сосудов и нервной ткани перекрестно реагирующими с ней антителами, которые, вероятнее всего, синтезируются интратекально. Циклофосфамид подавляет выработку антител в любой фазе клеточного цикла и воздействует на неспецифический компонент воспаления. Следует подчеркнуть высокую зависимость этой категории больных от циклофосфамида; даже снижение частоты инъекций ведет к возобновлению и усилению нейропсихических расстройств.

Возможно, это отчасти связано с наличием у большого числа наших больных (46 %) антител к кардиолипину или полного антифосфолипидного синдрома, когда ГКС даже в высоких дозах неэффективны. Мы имеем данные о возможности продолжения терапии циклофосфамидом в течение 5—7 лет практически без побочных эффектов. В литературе публикаций о длительном парентеральном применении циклофосфамида при волчаночном поражении ЦНС не имеется.

Азатиоприн

Среди других цитотоксических иммунодепрессантов следует отметить азатиоприн, который эффективен при длительном применении у больных с нейролюпусом, сочетающимся с антифосфолипидным синдромом. Что касается метотрексата, то впечатляющим является сообщение G.Valezini и соавт. об эффективности интратекального введения этого препарата в дозе 10 мг в комбинации с дексаметазоном (20 мг) 1 раз в неделю в течение 2—7 нед у двух больных (в возрасте 20 и 26 лет) с тяжелой неврологической симптоматикой, не поддававшейся предшествующей терапии, включая парентеральное введение циклофосфамида.


Плазмаферез и гемосорбция

Плазмаферез и гемосорбция, применяющиеся в последние 2 десятилетия, являются эффективными вспомогательными методами для подавления активности СКВ. Обобщение 15-летнего опыта использования плазмафереза и гемосорбции показало целесообразность включения этих методов в комплексное лечение больных с торпидным течением СКВ, резистентностью к предшествующей терапии [Соловьев С.К., Насонова В.А., 1998]. Плазмаферез и гемосорбция позволяют снизить активность болезни за счет интенсивного воздействия на иммунопатологический процесс и удаления из крови биологически активных веществ — медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др.

Полагают, что механическое очищение крови помогает на некоторое время разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя, таким образом, эндогенный фагоцитоз новых иммунных комплексов, что в итоге уменьшает степень органных повреждений. Не исключено, что при гемосорбции происходит не просто связывание сывороточных иммуноглобулинов, но и изменение их состава, ведущее к уменьшению массы иммунных комплексов и облегчающее процесс их удаления из кровяного русла.

Возможно, что при прохождении крови через сорбент иммунные комплексы меняют свой заряд, чем объясняется выраженное улучшение, наблюдающееся у больных с поражением почек даже при неизменном уровне иммунных комплексов в крови. Известно, что лишь положительно заряженные иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубочков почки.

В Институте ревматологии наблюдался поразительный эффект у крайне тяжелой категории больных СКВ (быстро прогрессирующий нефрит, генерализованный васкулит) при чередовании плазмафереза или гемосорбции с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Процедуры проводили дважды в неделю на протяжении 3 нед. Положительные результаты были достигнуты в 87 % случаев [Соловьев С.К., Насонова В.А., 1998].

Методы лечения

Известны другие методы лечения, необходимые для успешного лечения СКВ.

Так, не утратили своего значения в качестве вспомогательного, а иногда и основного метода лечения при доброкачественном течении хронической СКВ аминохинолиновые производные. В последние годы был более детально изучен механизм действия этих препаратов; показаны их противовоспалительный эффект, связанный с торможением выработки ИЛ-1 и ИЛ-6, иммуносупрессивное, антиагрегантное, гиполипидемическое действие. Последнее особенно важно для больных, длительно принимающих ГКС.

На III Международной конференции, посвященной СКВ (Лондон, 1992), было подтверждено положение об отсутствии офтальмологических осложнений, даже при многолетнем применении, гидроксихлорина (плаквенила), но при условии, что суточная доза не превышает оптимальной (600 мг). Весьма эффективно применение этих препаратов при длительном лечении СКВ.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология