Лечение системной красной волчанки. Лечение больных СКВ с поражением ЦНС

15 Июня в 15:19 872 0


Лечение больных СКВ с поражением ЦНС

Причиной сниже­ния летальности при острых тяжелых поражениях ЦНС и почек явилось применение кортикостероидов в больших дозах. В на­стоящее время многие исследователи полагают, что острая психо­неврологическая симптоматика (поперечный миелит, острый пси­хоз, выраженная очаговая неврологическая симптоматика, status epilepticus) является показанием к назначению кортикостероидов в дозах 60—100 мг/сут.

При вялотекущих церебральных расстрой­ствах высокие дозы кортикостероидов (более 60 мг/сут) вряд ли целесообразны. Многие авторы единодушно отмечают, что кортикостероиды лежат в основе лечения больных с психоневроло­гической симптоматикой. В случаях, когда нейропсихические рас­стройства возникают на фоне приема кортикостероидов и трудно установить, вызваны ли они преднизолоном или активной СКВ, повышение дозы преднизолона более безопасно, чем ее снижение.

Если при повышении дозы нарастает психоневрологическая симп­томатика, доза всегда может быть уменьшена. Из цитостатиков наиболее эффективен циклофосфамид, особенно внутривенное его введение в виде пульс-терапии [Иванова М. М., 1985; Shibasaki T. et al., 1990]. Нередко при остром психозе наряду с преднизолоном приходится применять нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты для купирования психоза.

При назначении противосудорожных средств важно помнить, что антиконвульсанты ускоряют метаболизм кортикостероидов, что может потребовать увеличения дозы последних. При хорее не доказана эффективность преднизолона, известны случаи спонтанного ее купирования. В последнее время для лечения хореи стали применять антикоагулянты [Asherson R. et al., 1987; Naparstek Y. et al., 1990). В наиболее тяжелых ситуациях, связанных с поражением ЦНС, проводят пульс-терапию и плазмаферез.

Эффективна также массивная внутривенная терапия метилпреднизолоном (по 500 мт ежедневно в течение 4 дней) при цереброваскулите с начальными признаками комы. Однако известно о трех случаях появления признаков поражения нервной системы после пульс-терапии у больных с ранее интактной ЦНС. Причиной такого осложнения могут быть резкое водно-электролитное нарушение в ЦНС, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, выведения иммунных комплексов через ретикулоэндотелиальную систему.

С улучшением прогноза СКВ в целом на фоне адекватного лечения снизилась и летальность при поражении ЦНС. Тем не менее разработка адекватных лечебных и реабилитационных меро­приятий при поражении ЦНС нуждается в продолжении исследо­ваний в этой области.

Кортикостероиды и цитостатики в различных схемах и комби­нациях остаются и сейчас основой лечения волчаночного нефрита [Steinberg А., 1986].

Много-летний опыт двух центров (Институт ревматологии РАМН, ММА им. И. М. Сеченова) позволил разработать тактику лечения больных волчаночным нефритом в зависимости от актив­ности и клинической формы нефрита.

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите, когда наблюдаются бурный нефротический синдром, высокая гипертензия и почечная недостаточность уже на ранней стадии болезни, могут избирательно использоваться следующие схемы:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном + циклофосфаном еже­месячно 3—6 раз, в промежутках — преднизолон 40 мг в день со снижением дозы к 6-му месяцу до 30—20 мг/сут и в следующие 6 мес — до поддерживающей дозы 5—10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2—3 лет, а иногда пожизненно. Поддержи­вающая терапия обязательна при использовании любой из схем лечения, проводимого в стационаре, и обычно включает, помимо кортикостероидов и цитостатиков, аминохинолиновые препараты (1—2 таблетки в день плаквенила или делагила), гипотензивные, мочегонные средства, ангиопротекторы, дезагреганты, которые следует принимать в течение 6—12 мес (при необходимости курсы повторяют);

2) преднизолон 50—60 мг/сут + циклофосфамид 100— 150 мг/сут в течение 2 мес в сочетании с гепарином по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 3—4 нед и курантилом 600—700 мг в день. Затем суточные дозы преднизолона снижают до 40—30 мг, циклофосфамида до 100—50 мг и проводят лечение еще 2—3 мес, после чего назначают поддерживающую терапию в дозах, указан­ных выше (см. пункт 1).

Обе схемы лечения следует проводить на фоне плазмафереза или гемосорбции (назначаемых один раз в 2—3 нед, всего б—8 процедур), гипотензивных и диуретических средств. При упорных отеках, можно прибегнуть к ультрафильтрации плазмы, в случае нарастания почечной недостаточности целесообразны 1—2 курса гемодиализа.

При нефротическом синдроме можно выбрать одну из следующих трех схем:

1) преднизолон 50—60 мг в день 6—8 нед с последующим сни­жением дозы до 30 мг в течение 6 мес и до 15 мг в течение сле­дующих 6 мес;

2) преднизолон 40—50 мг + циклофосфамид или азатиоприн по 100—150 мг в день 8—12 нед, в последующем темп уменьшения дозы преднизолона тот же, а цитостатики продолжают назначать по 50—100 мг/сут б—12 мес;

3) комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом либо интермиттирующая схема: пульс-терапия метилпреднизолоном — гемосорбция или плазмаферез — пульс-терапия циклофосфамидом с последующим лечением преднизолоном внутрь по 40 мг в день 4—6 нед и далее переход на поддер­живающую дозу в течение б—12 мес.

Сохраняет свое значение симптоматическая терапия. При активном нефрите с выраженным моче­вым синдромом (протеинурия 2 г/сут, эритроцитурия 20— 30 в поле зрения, но АД и функция почек существенно не изме­нены) схемы лечения могут быть следующие:

1) преднизолон 50—60 мг 4—б нед + аминохинолиновые пре­параты + симптоматические средства;

2) преднизолон 50 мг + циклофосфамид 100 мг в день в тече­ние 8—10 нед, затем темп снижения доз этих препаратов и под­держивающую терапию проводят как указано выше;

3) возможна пульс-терапия метилпреднизолоном, комбиниро­ванная с циклофосфамидом (3-дневный курс по 1000 мг метилпреднизолона каждый день и 1000 мг циклофосфамида — один день), в последующем — преднизолон по 40 мг б—8 нед, затем в течение б мес снижение дозы до 20 мг/сут. Далее в течение многих месяцев поддерживающая терапия по описанным выше принципам.

В целом активная терапия больных люпус-нефритом должна проводиться не менее 2—3 мес. После стихания обострения длительно назначают поддерживающую терапию малыми дозами преднизолона (не менее 2 лет после обострения), цитостатиками (не менее б мес), аминохинолиновыми препаратами, иногда метиндолом, курантилом, гипотёнзивными, седативными средствами. Все больные с волчаночным нефритом должны проходить регуляр­ные осмотры не реже 1 раза в 3 мес с оценкой клинической и иммунологической активности, определением почечной функции, протеинурии, мочевого осадка.

При лечении больных терминальным волчаноч­ным нефритом, нефросклерозом применяют гемодиализ и трансплантацию почек, которые позволяют значительно увеличить продолжительность жизни [Тареева И. Е., 1983]. Трансплантация почек проводится больным СКВ с развернутой картиной уремии. Активность СКВ к этому времени обычно полностью стихает, поэтому опасения перед обострением СКВ с развитием волчаночного нефрита в трансплантате следует считать не совсем обосно­ванными.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология