Клиническая картина волчаночного поражения почек

15 Июня в 14:58 586 0


Клиническая картина волчаночного поражения почек крайне разнообразна — от персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита, с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и ги­пертонией. Не удается выявить каких-либо признаков, свойствен­ных только волчаночной нефропатии, хотя в некоторых случаях определенные особенности клинического течения нефрита позво­ляют заподозрить именно волчаночную природу поражения почек.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения, про­гноза выделяют несколько вариантов, требующих различного тера­певтического подхода. Согласно классификации И. Е. Тареевой (1976), это активные формы нефрита (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом) и нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия.

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит характеризуется нефротическим синдромом, гипертонией (иногда злокачествен­ной), ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточ­ности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с полулуниями, сходством клинической картины и течения с другими быстропрогрессирующими нефритами. У боль­шинства больных довольно быстро (через 2—3 года) наступает летальный исход, однако современная терапия может приостано­вить прогрессирование болезни. Частота быстропрогрессирующего нефрита среди всех случаев волчаночного нефрита составляет 10—12%.

Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30—40% больных люпус-нефритом. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии, чем при брайтовом нефрите, более низкое содержа­ние холестерина.

Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синд­ромом наблюдается примерно у 1/3 больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г/сут, эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно наблюдается в сочетании с протеинурией; изолированная гематурия (гематурический нефрит) редка.

Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результа­том нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает диф­ференцировать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи пре­обладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия (выше 50·106/сут) всегда является следствием вторичной инфекции [Тареева И. Е., 1984].

Более чем у половины больных с этой формой нефрита отме­чается гипертония, в связи с чем приходится строго подходить к дозе кортикостероидов и назначать гипотензивные, седативные препараты.

При этих вариантах активного волчаночного нефрита прогноз значительно более благоприятен, почечная недостаточность разви­вается обычно в поздние сроки. В наших наблюдениях (Институт ревматологии АМН СССР) 10-летняя выживаемость составила 59%, по данным ММА им. И. М. Сеченова [Тареева И. Е., 1983] — 68%.

Наиболее неблагоприятна прогностически гипертония. В на­блюдениях ММА 10-летняя выживаемость 53 больных без гипер­тонии составила 80%, выживаемость 68 больных с гипертонией — 59%. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость 37 больных с выраженной гипертонией с начала болезни составила 16%.

В отношении влияния нефротического синдрома на течение болезни мнения противоречивы. Так, в наблюдениях ММА 10-летняя выживаемость 55 больных с нефротическим синдромом (с ис­ключением больных с быстропрогрессирующим нефритом с ранней гипертонией и почечной недостаточностью) была даже выше, чем выживаемость 66 больных без нефротического синдрома — соот­ветственно 74 и 66%.

Аналогичная закономерность отмечена J. Cameron (1979): 10-летняя выживаемость 42 больных, у кото­рых в начале заболевания был нефротический синдром, состави­ла 70%, а у 29 больных без нефротического синдрома — 48%. D. Wallace и соавт. (1981) показали, что при анализе выживаемо­сти без учета сроков развития нефротического синдрома, 10-летняя выживаемость не различается — 65 и 66%, но наличие неф­ротического синдрома в начале болезни ухудшает прогноз.

По данным Института ревматологии АМН СССР, 10-летняя выживаемость 53 больных с нефротическим синдромом, развив­шимся в начале болезни, была такой же, как у 38 больных без нефротического синдрома (соответственно 59 и 62%), однако 5-летняя выживаемость в первой группе была ниже (соответст­венно 65 и 87%), что показывает необходимость интенсивной терапии именно в ранние сроки болезни.

Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мо­чевым синдромом — протеинурия ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия по И. Е. Тареевой), иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения). АД нор­мальное, функция почек сохранена. В этом случае из экстраренальных проявлений в картине болезни преобладают суставной синдром, серозиты, миокардит, иногда поражение ЦНС.

Активный волчаночный нефрит (особенно быстропрогрессирующий) развивается обычно в первые годы СКВ, при высокой иммунной активности, во время одного из обострении болезни, чаще при остром и подостром течении СКВ.

Острые и активные формы нефрита развиваются в более моло­дом возрасте; старшему возрасту свойственно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом. Это относится как к клиническим, так и к морфологическим вариантам.

Диагностические трудности представляют наблюдения с отсут­ствием иммунологических и морфологических признаков СКВ на первых этапах нефрита и их появлением в последующие годы.

Так, мы наблюдали больную с тяжелым нефритом нефротиче­ского типа, у которой лишь на 4м году болезни появились при­знаки СКВ. О двух аналогичных случаях упоминает J. Cameron (1979). Во всех случаях возможность СКВ подозревалась на пер­вых этапах болезни.

Для прогноза нефрита имеет значение не только его клиниче­ский вариант, но и возраст к моменту начала заболевания. Более тяжелое течение отмечено у молодых и при раннем начале, совпа­дающем с первыми признаками СКВ. По данным Института рев­матологии АМН СССР (1985), выживаемость больных с нефри­том в различных возрастных группах значительно различается. Так, при начале нефрита в возрасте 14—24 лет 5-летняя выжи­ваемость составляет 67%, 10-летняя—57%, а после 40 лет— 87 и 79% соответственно. Имеет значение и половой диморфизм. В наблюдениях Н. Austin и соавт. (1984) прогноз хуже у мужчин.

Зарубежные авторы, изучая выживаемость больных люпус-нефритом, ориентируются в основном на морфологические крите­рии. Н. Austin и соавт. (1984), проанализировавшие течение бо­лезни у 102 больных с известной по данным биопсии почки мор­фологической картиной, отмечают, что уремия через 10 лет разви­лась лишь у 10 больных с диффузным пролиферативным и у 1 — с мембранозно-пролиферативным нефритом. Наиболее плохими прогностическими признаками авторы считают наличие выражен­ной гломерулярной пролиферации типа полулуний, распростра­ненный фибриноидный некроз и атрофию канальцевого эпителия.

По данным В. Leaker и соавт. (1987), 10-летняя выживаемость у 79 больных диффузно-пролиферативным волчаночным нефритом составила 51%, у 20 больных с мембранозным нефритом — 84% и у 23 больных с мезангиальным нефритом — 90%.

Диагноз люпус-нефрита при развернутой картине СКВ редко представляет трудности. Однако важно иммунологическое под­тверждение: наличие LE-клеток и/или антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК. Достоверными гистологическими при­знаками являются фибриноидный некроз, гематоксилиновые тель­ца, кариорексис.

Принятые в настоящее время критерии активности нефрита остановлены на основании длительного наблюдения больных, сопоставления клинических и иммунологических тестов с учетом :овместного обсуждения унификации понятия активности иммунологами, нефрологами и морфологами. Выделены клинико--лабораторные, иммунологические с иммуноморфологией и морфологические критерии.

Клинико-лабораторные критерии: протеинурия I г/24 ч; эритроцитурия 10 000 в 1 мл меочи; цилиндры гиалиновые л зернистые >250 в 1 мл мочи; повышение уровня креатинина :ыворотки крови; снижение клубочковой фильтрации.

Иммунологические критерии с иммуноморфологией: низкий уровень CH50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комптемента СЗ, С4; высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов; депозиты IgG и СЗ на базальной мембране гломерул; депозиты IgG и СЗ в дермоэпидермальном соединении (ДЭС).

Корреляция отложений IgG и СЗ в ДЭС с наличием депозитов в гломерулах отмечена в нескольких исследованиях [Тареева И. Е., [976; Соловьев С. К., 1980; Грицман Н. Н. и др., 1983; Rothfield N.. 1977], что позволяет иногда обойтись без биопсии почки для подтверждения активности нефрита.

Перечисленные серологические признаки активности нефрита могут быть взяты и в качестве критериев, оценивающих эффективность кортикостероидной и цитотоксической терапии.

Морфологические признаки активности неф)ита [в основу положены исследования В. В. Серова и соавт. (1977, 1983), V. Pollak и соавт. (1973), D. Baldwin и соавт. [1977)]: фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз [сегментарный некроз, разрыв капиллярной стенки); гематоксилиновые тельца; кариорексис, кариопикноз; полулуния; гиалиновые тромбы; сегментарная и диффузная интракапиллярная клеточная пролиферация с облитерацией отверстий; интерстициальная инфильтрация, фокальная или диффузная плазмоклеточная, лимфоцитарная; фибрин/тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты с явлениями плазморрагии, фибриноидными элементами.

Многолетние наблюдения клиницистов и морфологов показали, ito для определения и выбора метода лечения важен не столько морфологический тип нефрита, сколько наличие гистологических признаков активности или хронизации в биоптате почки.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология