Клиническая картина системной красной волчанки. Поражение почек

15 Июня в 14:55 1470 0


Поражение почек

Механизм развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это классическое иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловли­вающие поражение почек.

Изучение патогенеза нефрита в эксперименте наглядно пока­зало патогенетическую обусловленность различных типов пораже­ния почек в зависимости от характера иммунного ответа. Так, у гибрида новозеландских мышей B/W развивается прогрессирую­щий иммунокомплексный гломерулонефрит, как правило, со смер­тельным исходом. Подобный злокачественный нефрит, рано при­водящий к смерти развивается у мышей линии MRL/MPlpr/lpr (близкой к MRL/I).

В то же время у другой линии мышей — MRL/n, отличающейся по единственному генетическому локусу от указанных животных, развивается умеренное поражение почек, не влияющее на продолжительность жизни животных. У мышей линии BXSB развиваются тяжелый нефрит и аутоиммунная гемолитическая анемия. Гистопатологические изменения в почках при аутоиммунном нефрите у мышей аналогичны таковым при люпус-нефрите у людей, хотя имеются некоторые особенности.

Так, у мышей линии NZB гистологические проявления в почках огра­ничиваются мембранозным типом нефрита, а у других линий мы­шей развивается в основном диффузный пролиферативный не­фрит. Моделью, почти абсолютно близкой к человеческой, явля­ется нефрит у гибридов NZB/NZW f|, что дало возможность де­тально изучить гистологические изменения и выделить морфоло­гические типы нефрита, доказать его иммунокомплексную приро­ду, выделив из гломерул иммунные комплексы, содержащие ДНК, антиДНК, IgG, C3 и другие компоненты иммунного ответа.

Морфологические изменения в почках при СКВ встречаются значительно чаще, чем клинические проявления неф­рита. Иммунофлюоресцентное исследование биоптата или патологоанатомического материала почки практически у всех больных позволяет выявить депозиты иммуноглобулинов или фракций комплемента в базальной мембране гломерул [Rothfield N., 1985]. Гистологические изменения в биоптате находят более чем у по­ловины больных СКВ без клинических признаков нефрита.

Морфология волчаночного нефрита отличается полиморфиз­мом. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация мезангиальных и эпителиаль­ных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мемб­ран капилляров и др.), отмечают и изменения, достаточно специ­фичные именно для СКВ, — фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли» (рис. 4.14 и 4.15). В биоптатах почек эти признаки встречаются с различной часто­той, при этом картина варьирует [Grishman E. et al., 1982]. Выра­женность и распространенность изменений в интерстиции, канальцах, сосудах четко коррелируют с тяжестью поражения гломерул. Изолированные тубулоинтерстициальные изменения казуистически редки.

 Биоптат почки больной системной красной волчанкой острого течения.

Рис. 4.14. Биоптат почки больной системной красной волчанкой острого течения. Диффузный гломерулонефрит. Фибриноидный некроз петель с признаками ядерной патологии, начало образований полулуний. Лимфоидный инфильтрат в окружности клубочка. Ув.Х200.

Отложение IgG в капиллярных петлях клубочка почки

Рис. 4.15. Отложение IgG в капиллярных петлях клубочка почки (та же больная).

С 1982 г. за рубежом используется в основном классифи­кация волчаночного нефрита, предложенная ВОЗ, с небольшими модификациями каждого из исследователей [McCluskey R., 1982]. Эта классификация включает б классов: I — отсутствие изменений в биоптате; II — мезангиальный нефрит; III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — склерозирующий гломерулонефрит.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита [Серов В. В. и др., 1980] лежат характер морфологических изме­нений и распространенность процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита:

1) очаговый волчаночный пролиферативный;

2) диффузный волчаночный пролиферативный;

3) мембранозный;

4) мезангиомембранозный;

5) мезангиопролиферативный;

6) мезангиокапиллярный;

7) фибропластический.

Имеются определенные параллели между этими двумя класси­фикациями: II класс ВОЗ близок мезангиомембранозному гломерулонефриту по классификации В. В. Серова и соавт., III класс включает в себя лишь часть случаев, описываемых В. В. Серовым и соавт. под названием «очаговый пролиферативный гломеруло­нефрит», так как «очаговость» и «диффузность» по классификации ВОЗ определяются степенью распространенности всех гистологи­ческих изменений, а по классификации В. В. Серова — степенью распространенности лишь специфических волчаночных признаков.

Соответственно класс IV включает в себя не только «диффузный пролиферативный волчаночный нефрит» В. В. Серова и соавт., но и часть случаев «очагового пролиферативного волчаночного нефри­та», а также случаи мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного и, очевидно, фибропластического нефрита. Наконец, V класс ВОЗ полностью соответствует мембранозному нефриту в классификации В. В. Серова и соавт. Данные о частоте различ­ных морфологических типов волчаночного нефрита представлены в табл. 4.3.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках чаще выявляются IgG, C3, фибрин; несколько реже — IgM и IgA, от­дельно или в сочетании.

При электронномикроскопическом исследовании находят субэндотелиальные, иногда одновременно субэпителиальные и/или интрамембранозные, мезангиальные отложения иммунных комп­лексов.

Таблица 4.3. Частота различных морфологических типов гломерулонефрита при системной красной волчанке по данным биоптата почек (собственные наблюдения и данные литературы)

Тип гломеруло­

нефрита по

В. В.Серову

и соавт., 1980

Класс

ВОЗ,

1982

ММА

им. И.М.Се

ченова;­

Институт

ревматоло­

гии

АМН СССР,

1985;

Leaker B.

et al., 1986;

Appel G. В.


et al., 1987;



124 биопсии

54 биопсии

135 биопсий

56 биопсий

Мезангиомембра

II


2

23

22

нозный






Очаговый волча

III

13

15

ночный проли






феративный






Диффузный волча


46

24

а) 29


ночный пролй




(слабо вы­


феративный




раженный)






б) 50

9





(тяжелый)


Мезангиопролифе

IV

31

12


ративный






Мезангиокапилляр


10


ный






Фибропластиче


21

2


ский






Мембранозный

V

16

14

20

10

Депозиты являются маркером волчаночного нефрита и опреде­ляют тяжесть гистологических изменений [Pirani С. et al., 1982]. При СКВ эти отложения нередко имеют характерную зернистую структуру и выглядят как отпечатки пальцев. Именно такого вида депозиты, расположенные в мезангиуме или субэндотелиально, характерны для волчаночного нефрита.

Патогномоничным признаком нефрита волчаночной природы являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка, напоминающие миксовирусы.

Помимо изменений клубочков, в половине случаев выражены тубулоинтерстициальные изменения — гиалиново-капельная и ва­куольная дистрофия эпителия канальцев, субатрофия и атрофия эпителия, мононуклеарные инфильтраты в интерстиции, нейтрофилы и эозинофилы, очаги склероза, часто с отложением иммунных комплексов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране.

Повторные исследования биоптата в динамике показывают, что выделенные морфологические типы гломерулонефрита не ка­кая-то постоянная клинико--патологическая сущность, а различные стадии динамического процесса. Известны случаи, когда по биоптату невозможно четко определить морфологический тип согласно классификации ВОЗ, что возможно объясняется проведением биопсии в момент перехода одной формы в другую [Appel G. et al., 1987].

Определение морфологического типа гломерулонефрита весьма полезно при выборе схемы терапии. Для оценки прогноза по дан­ным биопсии почки используют индекс хронизации, который включает такие признаки, как гломерулосклероз, фиброзные полулуния, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз [Austin Н. et al., 1983, 1984; Balow J. et al., 1984].

Индекс хронизации дает возможность предсказать сроки развития почечной недостаточ­ности. Так, при наличии хотя бы одного из этих признаков вероят­ность развития почечной недостаточности к 5-му году составляет 25%, к 10му у 40%, в то время как при отсутствии подобных изменений риск возникновения почечной недостаточности к 5-му го­ду болезни равен нулю, а к 10му — примерно 10% [Klippel J. et al., 1986; Balow J. et al., 1987].

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология