Эволюция методов лечения системной красной волчанки

23 Июня в 23:54 1426 0


Профессор М. М. Иванова (Институт ревматологии РАМН)

Несмотря на то, что прогноз системной красной волчанки (СКВ) в последние годы значительно улучшился, лечение этого заболевания остается весьма трудной задачей. Это обусловлено большой вариабельностью течения болезни, необходимостью подбирать адекватное активности болезни лечение в соответствии с органной патологией, разрабатывать так называемую поддерживающую терапию, чтобы избежать обострений и прогрессирования болезни.

Оценка результатов

Представляет трудности и оценка отдаленных результатов. До сих пор обсуждается понятие «ремиссия» СКВ и тем более определение понятия такого состояния больных, когда на протяжении многих лет не возвращаются симптомы болезни даже без поддерживающей терапии. Больные ведут нормальный образ жизни, благополучно рожают и растят детей, работают, сохраняя профессиональную ориентацию, т.е. практически здоровы.

Выживаемость больных СКВ значительно изменилась в течение последних 4 десятилетий: в 1959 г. 5-летняя выживаемость составляла менее 50 %, а к 90-м годам она достигла более 90 %. К 1998 г. 20-летняя выживаемость больных СКВ составляет 70 %. Основные причины улучшения прогноза больных СКВ — ранняя диагностика и разработка методов лечения с умелым применением ГКС, иммунодепрессантов, а также совершенствование терапевтических программ, включающих экстракорпоральные методы лечения, современные препараты, подавляющие отдельные симптомы болезни (гипотензивные, антитромботические, антибиотики и др.).

Методы терапии

Оптимальные методы терапии разрабатывались на протяжении многих лет. Уже в первые годы работы Института ревматологии под руководством В.А.Насоновой были разработаны адекватные методы лечения СКВ глюкокортикостероидами (ГКС), когда удалось значительно увеличить продолжительность жизни больных, ранее обреченных [Насонова В.А. и др., 1968]. В последующие годы программа лечения ГКС неуклонно совершенствовалась, однако глюкокортикостероиды по сей день составляют основу лечения СКВ.

Лекарственные формы ГКС совершенствовались на протяжении многих лет. Наиболее удобным при СКВ остается преднизолон, особенно 6-метилпреднизолон (урбазон, медрол, солюмедрол), минимально влияющий на водно-минеральный обмен. Введение фтора в молекулу преднизолона позволило создать новые ГКС (триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон), которые используют при плохой переносимости преднизолона или его неэффективности в острой фазе СКВ. Однако для длительного применения они оказались малопригодными из-за быстрого развития ожирения, артериальной гипертонии (дексаметазон), миопатии (триамцинолон).

Дозировка

Дозировки ГКС на протяжении многих лет подбирались эмпирически. В большинстве случаев при высокой активности СКВ адекватной оказывается суточная доза преднизолона, составляющая 1 мг/кг массы тела. При гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе суточная доза может быть и выше (до 80—100 мг). Практически всем больным ГКС назначаются внутрь, так как они быстро и почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте.

Пероральный прием является наиболее эффективным путем введения ГКС. Укрепилось мнение о том, что ГКС следует давать больным СКВ в течение многих лет, в основном пожизненно, переходя с высоких доз в фазе активности к поддерживающим (7,5—5 мг) и сохраняя эту дозу даже в период клинической ремиссии. Лишь в редких случаях ГКС приходится вводить внутримышечно, увеличивая при этом дозу в 3—4 раза по сравнению с пероральной.

Новую эру в лечении СКВ открыла пульс-терапия — внутривенное введение метилпреднизолона по 1000 мг в день в течение 3 дней. Метод оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных СКВ и успешно применяется в Институте ревматологии РАМН на протяжении последних 15 лет. Пульс-терапию проводят при активном люпус-нефрите, гематологическом кризе, острых нейропсихических расстройствах. Если в таких случаях диагноз СКВ не вызывает сомнений, не следует ждать, пока другая терапия окажется неэффективной. Поначалу показания к пульс-терапии были очень строгими. Так, например, считалось, что у больных с активным люпус-нефритом можно применять метилпреднизолон в сверхвысоких дозах лишь при наличии клеточной пролиферации в биоптате почки, подобной таковой при кризе отторжения.



По мере накопления опыта изменилась и методика проведения пульс-терапии. Классическая пульс-терапия (по 1 г внутривенно в течение 3 дней) не всегда бывает достаточной. При активном люпус-нефрите мы проводили повторные курсы пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг (иногда 2000 мг) ежемесячно в течение 6—12 мес. Тактика ведения больных с активным люпус-нефритом очень сложна. Возможность быстрого снижения пероральной дозы преднизолона после пульс-терапии не подтвердилась в связи с ухудшением состояния у некоторых больных, прогрессированием почечного синдрома (в том числе быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации).

Вскоре после освоения метода пульс-терапии и оценки ее первых результатов мы изменили тактику лечения после завершения внутривенного введения метилпреднизолона. В последующие 4 нед продолжается лечение ГКС в достаточно высокой дозе внутрь (40— 50 мг преднизолона в сутки). У части больных-при недостаточной эффективности трехдневной пульс-терапии мы вводили метилпреднизолон внутривенно по 250 мг/сут еще 2—3 нед, что значительно повышало эффективность применения сверхвысоких доз ГКС при люпус-нефрите.

Фармакокинетические исследования показали, что концентрация метилпреднизолона в плазме уже через 1 ч достигает максимума, а затем быстро снижается в течение 6—7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживают только следовые количества метилпреднизолона, чего явно недостаточно для достижения стойкого эффекта. О пересмотре механизма действия сверхвысоких доз метилпреднизолона сообщают Е.Л.Насонов и соавт.

Пульс-терапия не только значительно снижает содержание активаторов воспаления, высвобождение вазоактивных веществ и их повреждающее действие на ткань почки, но и улучшает функцию почек за счет влияния на физиологические факторы (улучшение почечного кровотока, снижение общего периферического сосудистого сопротивления). Стимулируя почечный кровоток, метилпреднизолон в ударных дозах предотвращает сладж-феномен в капиллярах клубочков, характерный для активного люпус-нефрита. Наши наблюдения подтвердили, что внутривенное введение метилпреднизолона может несколько улучшить функциональную способность почек и при хронической почечной недостаточности, если имеются признаки активности нефрита, что можно объяснить уменьшением воспалительного процесса и активацией компенсаторных вазодилатационных механизмов.

Пульс-терапию метилпреднизолоном следует индивидуализировать, учитывая возраст, особенности висцеральной патологии: у больных старшего возраста при давней болезни, артериальной гипертонии, поражении миокарда целесообразно изменить дозировку препарата (250—500 мг/сут в течение 8—10 дней). Многолетнее наблюдение показало, что в день проведения пульс-терапии следует в вечерние часы сохранять прием 1/4 суточной дозы преднизолона per os.

Таким образом, тактика применения ГКС при СКВ за прошедшие десятилетия претерпела значительные изменения. Наиболее оправданным является применение препаратов метилпреднизолона, которые даже при длительном лечении реже вызывают побочные реакции.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология