Диагностика волчанки красной системной

19 Марта в 10:39 12463 0


Какого-либо специфичного анализа, который позволил бы установить диагноз системной красной волчанки (СКВ), не существует. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования и некоторые другие помогают установить характер повреждения внутренних органов, степень активности заболевания.

Почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией. Довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен «розетки».

Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко проявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи — гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

В биохимическом анализе крови определяются гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, появляется С-реактивный протеин.

При иммунологическом исследовании крови: регистрируются криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) (1:1000). У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антитела к антигену Ro/SS-A, антитела к антигену La/SS-B и антитела к антигену Sm.

Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонента комплемента С1, наследственная недостаточность компонента комплемента С2, наследственная недостаточность компонента комплемента С4 и наследственная недостаточность компонента комплемента С5.

Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.

Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

При серологическом исследовании крови возможна положительная реакция Вассермана.

С СКВ связывают пониженное содержание CD45 — фосфатазы, повышенную активность CD40 — лиганд (аномалии Т-клеток).

В ряде случаев при волчанке развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — состояние, сопровождающееся повышенной склонностью к тромбообразованию. Для его диагностики определяют показатели свертываемости и оценивают количество антикардиолипиновых антител в крови.

Так как начало заболевания или его обострение нередко провоцируются какой-либо инфекцией, в ряде случаев требуется дополнительное обследование для выявления различных микроорганизмов — вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

При поражении нервной системы в спинномозговой жидкости определяются повышение содержания белка (0,5-1 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (его концентрация выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при системной красной волчанке).

При компьютерной томографии головного мозга выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через 5-6 лет от начала системной красной волчанки, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов указывает на эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже — в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами.

В последние годы ученым удалось идентифицировать 13 генов, повышающих риск развития СКВ, в том числе шесть не описанных ранее. Один из генов под названием ITGAM, расположенный на 16 хромосоме, связан с так называемой системой комплемента — совокупностью белков плазмы крови, участвующих в развитии иммунного ответа. Другой ген — BLK, расположенный на 8 хромосоме, влияет на работу В-лимфоцитов, участвующих в образовании антител. Роль остальных четырех генов, расположенных на третьей, одиннадцатой, первой и четвертой хромосомах, в развитии системной красной волчанки пока остается неясной. По мнению ученых, новые данные могут быть полезны в выявлении людей, предрасположенных к развитию заболевания. Кроме того, на их основе могут быть разработаны новые методы лечения, заключающиеся в блокировании «плохих» генов с помощью лекарств. Последнее особенно важно, поскольку в настоящее время СКВ считается неизлечимой.

Для постановки диагноза пользуются диагностическими критериями.


Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой



Большие диагностические критерииМалые диагностические критерии
«Бабочка» на лицеЛихорадка более 37,5 °С в течение нескольких дней
Люпус-артритНемотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики
Люпус-пневмонитКапилляриты на пальцах
LE-клетки в крови (в норме — отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов — единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество)Неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница); полисерозиты — плеврит, перикардит, миокардит, поражение ЦНС, полиневрит, полимиозиты, полимиалгии, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, полиартралгии
АНФ в большом титреСиндром Рейно
Аутоиммунный синдром ВерльгофаУвеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч); лейкопения (меньше 4x109л)
Кумбс-положительная гемолитическая анемияАнемия (гемоглобин меньше 100 г/л)
Люпус-нефритТромбоцитопения (меньше 100x109л)
Гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматиномГипергаммаглобулинемия (более 22%)
Характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» — утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узлаАНФ в низком титре; свободные LE-тельца; стойко положительная реакция Вассермана; измененная тромбоэластограмма


Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших критериев, причем один из следующих должен быть обязательно: наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых критериев или при сочетании малых критериев с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.

Следует учитывать также диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (AGR, 1997). Диагноз устанавливается при наличии четырех из нижеперечисленных диагностических критериев:

  • высыпания в скуловой области (фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах, с тенденцией к распространению на назолабиальные складки);
  • дискоидные высыпания (эритематозные возвышающиеся папулы с прилегающими кератическими рубцами и фоликуллярными бляшками, на месте старых повреждений может возникать атрофический рубец);
  • фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на инсоляцию в анамнезе или выявленные при осмотре);
  • язвы на слизистой ротовой полости (обычно безболезненные);
  • артрит (неэрозивный артрит двух и более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом);
  • серозиты (плеврит, перикардит);
  • почечные нарушения (персистирующая протеинурия — 500 мг в сутки и более, клеточные цилиндры — эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные, тубулярные или смешанные);
  • неврологические нарушения (эпилептические приступы или психозы при отсутствии ятрогенных влияний или метаболических нарушений);
  • гематологические нарушения (лейкопения менее 4000/мл в 2-х или больше случаях; лимфопения менее 1500/мл в 2-х или больше случаях; тромбоцитопения менее 100000/мл при отсутствии ятрогенных влияний);
  • иммунные нарушения (антитела к ДНК в повышенных титрах, анти-Sm-тела; положительная находка антифосфолипидных антител, которая базируется на патологических уровнях антикардиолипиновых антител IgG или IgM; положительный результат теста на волчаночный антикоагулянт; ложно-положительный серологический тест на сифилис в течение 6 месяцев);
  • антиядерные антитела.

Суставной синдром при системной красной волчанке может вызывать большие трудности при дифференциальной диагностике с поражениями суставов при ревматоидном артрите.


Отличие хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита (Μ. М. Иванова, 1994)



ПризнакиСистемная красная волчанкаРевматоидный артрит
Характер поражения суставовМигрирующийПрогрессирующий
Утренняя скованностьХарактернаВыражена
Преходящие сгибательные контрактурыХарактерныНехарактерны
Деформация суставовМинимальная, поздняяЗначительная
Механизм развития деформацийПреимущественное поражение связочного аппарата и мышцДеструкция суставных и сухожильных поверхностей
Нарушение функцииНезначительноеЗначительное
Эрозии костейНехарактерныТипичны
АнкилозыНесвойственныХарактерны
Морфологическая картинаПодострый синовит с ядерной патологиейХронический гиперпластический синовит с образованиемпаннуса
Ревматоидный факторОбнаруживается непостоянно, в низких титрах у 5-25% больныхСтойкий, в высоких титрах у 80% больных
Положительный LE-клеточный тестУ 86% больныхУ 5-15% больных



"Ревматология"
Т.Н. Бортная
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология