Рак щитовидной железы. Диагностика

14 Марта в 15:52 6890 0


Основная задача, стоящая перед врачом, - отличить доброкачественные новообразования щитовидной железы от злокачественных.

Клиническое обследование

Анамнез. Обращают внимание на перенесённое в детстве облучение средостения (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (по поводу их гиперплазии), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (семейная форма).

Физикальное обследование. Солитарный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин, должен насторожить врача. При пальпации этого узла обращают внимание на консистенцию (плотный узел), ограничение его подвижности (инфильтрация в окружающие ткани). При динамическом наблюдении можно выявить быстрый рост опухоли, метастазы в региональные лимфатические узлы.

Иногда метастазы в глубокой яремной цепи, паратрахеальной зоне и передне-верхнем средостении становятся, первым клиническим проявлением рака щитовидной железы, саму же первичную опухоль удаётся обнаружить лишь при УЗИ или гистологическом исследовании биоптата. Такую опухоль называют скрытой (оккультной). Хотя скрытый рак может иметь различное гистологическое строение, в 82,5% он представлен папиллярным раком.

При раке щитовидной железы необходимо исследовать органы, в которых отмечается наиболее частое развитие первично-множественных опухолей: мелочные железы, матку и яичники.

Вместе с тем узлообразование в щитовидной железе может быть обусловлено различными по морфологии процессами как неопухолевой (смешанный и узловой зоб, хронический тиреоидит), так и опухолевой природы (аденоматоз, рак, саркомы). На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных методов исследования практически невозможна. Частота выявления рака среди узловых образований щитовидной железы колеблется, по данным различных авторов, от 6,6 до 54,2%.

Инструментальные методы

УЗИ стало в настоящее время одним из основных методов диагностики, обязательным при подозрении на опухоль щитовидной железы. Применение современных аппаратов с датчиками 7,5 МГц позволяет обнаружить непальпируемые узлы размерами 2-3 мм и описать их дифференциально-диагностические особенности (рис. 40-1).

ris-40-1.jpg

Рис. 40-1. Опухоль щитовидной железы (указана стрелкой) диаметром 8 мм. а - ультразвуковая сканограмма; б - макропрепарат резецированной доли железы.

УЗИ проводят до операции (включая пункцию под контролем УЗИ для установления морфологического диагноза), интраоперационно (для оценки радикальности выполненной операции как в зоне первичного очага, так и в зонах регионального метастазирования) и в послеоперационном периоде (позволяет оценить изменения в ткани щитовидной железы в различные сроки после операции и выявить рецидив и региональные метастазы на ранней стадии).

Цели УЗИ:
  • выявление непальпируемых и не проявляющихся клинически узлов;
  • оценка структуры узла щитовидной железы (кистозная, кистозно-солидная, солидная);
  • выполнение пункции под контролем УЗИ;
  • динамическое наблюдение для оценки эффективности консервативного лечения или выявления рецидивов после операции.
УЗ-признаки злокачественной опухоли:
  • неровный или прерывистый контур узла;
  • неравномерная структура узла с преобладанием гипоэхогенных участков с отдельными вкраплениями микрокальцинатов и псаммомные тельца);
  • выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы;
  • солидно-кистозная структура узла;
  • отсутствие гипоэхогенного ободка («гало») вокруг опухоли (однако наличие такого ободка не исключает рака);
  • региональные метастазы.
Немаловажное значение имеет ультразвуковой метод и для выявления пальпаторно не определяемого поражения региональных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах. Обязательно должно проводиться УЗИ органов брюшной полости для выявления первично-множественных опухолей и отдалённых метастазов.

Сцинтиграфия щитовидной железы. В качестве радиофармацевтического препарата обычно применяют изотопы йода (123I,125I,131I), реже 99mТс-пертехнетат. На сцинтиграммах видны «холодные» узлы (не накапливают радиофармакологический препарат); «горячие» (накапливают радиофармакологический препарат активнее, чем окружающая ткань щитовидной железы); «тёплые» (с промежуточным накоплением радиофармакологического препарата). Узлы злокачественной опухоли чаще бывают «холодными», а доброкачественные образования - «тёплыми» и «горячими». Между тем «горячий» узел не исключает злокачественной опухоли: по данным литературы, среди «холодных» узлов доля злокачественных опухолей составляет около 30%, а среди «горячих» - 4-6%.



Для первичного выявления узлов в щитовидной железе этот метод недостаточно эффективен, так как его разрешающая способность (1-1,5 см) значительно ниже, чем УЗИ (3-4 мм). Послеоперационная сцинтиграфия не даёт надёжной информации о природе узлов.

Лабораторная диагностика

Определение уровня тиреоглобулина. Содержание тиреоглобулина в сыворотке крови (норма - 5,1±0,49) до операции не имеет диагностического значения, поскольку может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, а также при различных неопухолевых состояниях.

Наличие тиреоглобулина в сыворотке крови после удаления дифференцированной опухоли щитовидной железы позволяет выявить остаточную опухоль или рецидив рака.

Определение уровня кальцитонина. Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о медуллярном раке щитовидной железы. При сомнительных данных выполняют пробу с пентагастрином. Диагноз не оставляет сомнений, если уровень кальцитонина повышается после внутривенного введения пентагастрина.

Цитологическое исследование входит в комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак щитовидной железы. Материал получают с помощью ТАБ или делают отпечатки с поверхности опухоли во время операции.

При ТАБ под контролем УЗИ игла видна в виде узкой гиперэхогенной линейной тени, однако чаще виден лишь конец иглы (эхопозитивная точка). Прохождение иглы можно проследить по деформации ткани железы или её смещению во время пункции. Процедура проста, безболезненна, может быть выполнена в амбулаторных условиях; опухоль не диссеминирует по ходу иглы.

Показаниями к цитологическому исследованию служат обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга, наличие в ней очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах вероятного метастазирования).

Противопоказанием к использованию цитологического исследования считают близость опухоли к крупным кровеносным сосудам.

Цитологическое исследование даёт достоверный результат при папиллярном раке в 89,3% случаев, при фолликулярном - в 78,7%, при медуллярном - в 80%. Причиной диагностических ошибок обычно становится малое число клеток опухоли в образце или дистрофия её клеток. Ошибки при высокодифференцированном фолликулярном раке обусловлены сходством этой опухоли с клетками фолликулярной аденомы, находящимися в состоянии дисплазии II и III степени. Для дифференциального диагноза фолликулярной аденомы и фолликулярного рака необходимо гистологическое исследование материала, полученного при операции, при этом «фолликулярные» новообразования только в четверти случаев оказываются злокачественными. Достоверность диагноза при цитологическом исследовании лимфатических узлов приближается к 100%, в 56,2% случаев по морфологии метастаза определяют первичную опухоль.

При низкодифференцированном раке теряется сходство опухоли с тканью щитовидной железы, поэтому высок процент правильных ответов о наличии злокачественной опухоли, но невозможна её гистологическая дифференцировка. В настоящее время в целях дифференцированной диагностики используют иммуно-морфологический и молекулярно-генетический методы исследования.

Гистологическое исследование выполняют в сомнительных случаях, когда клинические данные не соответствуют цитологическому заключению. Материал получают с помощью трепанобиопсии - более травматичного, по сравению с ТАБ, метода. Однако достоверность результатов этого исследования оправдывает такие средства: число ошибок не превышает 10%, связаны они с погрешностями в методике и затруднениями в трактовке морфологических картин.

В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия