Первичный гиперпаратиреоз

21 Января в 11:07 2764 0

Первичный гиперпаратиреоз (ПГП) — заболевание ПЩЖ, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии (табл. 1).

Таблица 1

Первичный гиперпаратиреоз

Этиология	В 85 % — солитарная аденома ПЩЖ (паратирома), 15 % — гиперплазия всех ПЩЖ, множественные аденомы (5 %), еще реже (<5 %) — рак ПЩЖ; встречается в рамках синдромов МЭН
Патогенез	Гиперфосфатурия, избыточный синтез l,25-(OH)₂-D3, прямой резорбтивный эффект ПТГ на кости, гиперкальциемия, повреждение эпителия почечных канальцев и других органов; гиперкальциурия, нефрокальциноз
Эпидемиология	Распространенность — примерно 1 случай на 500 человек, частота новых случаев — 25 на 100000 населения в год. С ПГП связано около 35 % случаев синдрома гиперкальциемии
Основные клинические проявления	В большинстве случаев протекает бессимптомно. Почечные симптомы: полиурия, полидипсия, нефролитиаз, нефрокальциноз. Желудочно-кишечные симптомы: анорексия, тошнота, обстипация, метеоризм, похудение, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная гипертензия. Костные изменения: остеопороз, хондрокальциноз; при тяжелых формах: субпериостальная резорбция, акроостеолиз концевых фаланг кистей и стоп, деформация скелета, патологические переломы костей, кисты. Центральная нервная система: депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд. Гиперкальциемический криз
Диагностика	Гиперкальциемия, паратгормон ↑, топическая диагностика паратиром (УЗИ, сцинтиграфия с технетрилом), диагностика осложнений
Дифференциальная диагностика	Другие причины гиперкальциемии (опухолевая и др.), вторичный гиперпаратиреоз
Лечение	1. Хирургическое (аденомэктомия, частичная и тотальная паратиреоидэктомия) 2. Динамическое наблюдение: пожилые пациенты при отсутствии выраженной гиперкальциемии, остеопороза, почечной недостаточности
Прогноз	После хирургического лечения нормокальциемия сохраняется менее чем у 10 % пациентов, половине из которых в дальнейшем потребуется повторная операция; рецидивы у 1/20 - 1/6 пациентов

Этиология

В 85 % случаев причиной ПГП является солитарная аденома ПЩЖ (паратирома), значительно реже — аденомы множественные (5 %), еще реже (< 5%) — рак ПЩЖ. Гиперплазия всех ПЩЖ встречается примерно у 15 % больных. ПГП встречается при обоих вариантах синдрома множественных эндокринных неоплазий.

Патогенез

Гиперпродукция паратгормона приводит к избыточному выведению через почки фосфата. Снижение плазменного уровня последнего стимулирует синтез l,25-(OH)2-D3, который способствует всасыванию избытка Са2+ в кишечнике. В далеко зашедших стадиях процесса гиперкалъциемия усиливается за счет активации избытком паратгормона остеокластов. Избыток паратгормона приводит к ускорению обмена в костной ткани, ускорению костной резорбции и костеобразования, но образование новой кости отстает от ее рассасывания, что приводит к генерализованному остеопорозу и остеодистрофии, вымыванию кальция из костных депо и гиперкальциемии, а также гиперкальциурии, способствующей повреждению эпителия почечных канальцев и образованию камней в почках. Нефрокальциноз, в свою очередь, ведет к снижению функции почек. В возникновении язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки важную роль играют гиперкальциемия с артериолосклерозом и кальцификацией сосудов. Гиперкальциемия наряду с повышением артериального давления создает предпосылки для формирования гипертрофии левого желудочка, функцию которого также ухудшают типичные для гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты.

Эпидемиология

Распространенность ПГП составляет примерно 1 случай на 500 человек, частота новых случаев — порядка 25 на 100000 населения в год. С ПГП связано около 35 % случаев синдрома гиперкальциемии (гиперкальциемия регистрируется у взрослых в 0,5—1,1 % случаев, чаще у женщин старше 50 лет; среди госпитализированных лиц — в 5 %). После сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы ПГП является третьим по распространенности эндокринным заболеванием. Пик заболеваемости приходится на 40—50 лет, при этом ПГП в 2 раза чаще встречается у женщин, в частности у 3 % женщин в постменопаузе. ПГП выявляется примерно у 2—5 % всех пациентов с мочекаменной болезнью.

Клинические проявления

У большинства пациентов ПГП протекает бессимптомно и диагноз устанавливается при обследовании по поводу гиперкальциемии.

1. Почечные симптомы включают полиурию, полидипсию, нефролитиаз (25 %), часто осложняющийся пиелонефритом; редко — нефрокальциноз с развитием почечной недостаточности.

2. Желудочно-кишечная симптоматика: анорексия, тошнота, обстипация, метеоризм, похудение. В 10 % случаев развиваются язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в 10 % — панкреатит, реже панкреакалькулез. В 2 раза чаще, чем в популяции, встречается желчнокаменная болезнь.

3. Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная гипертензия и ее осложнения.

4. Костные изменения: остеопороз, хондрокальциноз; при тяжелом ПГП: субпериостальная резорбция, акроостеолиз концевых фаланг кистей и стоп (рис. 1), деформация скелета, патологические переломы костей (рис. 2), кисты, гигантоклеточные опухоли и эпулиды (кистозные образования).

5. Центральная нервная система: депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд.

6. Гиперкальциемический криз — весьма редкое тяжелое осложнение ПГП. Характерны сонливость, ступор, кома, психоз, вслед за нарастающей анорексией, рвотой, болью в эпигастрии; быстро развивается резкая слабость, обезвоживание, анурия, коматозное состояние; тяжелое осложнение - миопатия с вовлечением проксимальных отделов туловища, межреберных мышц и диафрагмы; типична лихорадка до 38—39 °С. Криз развивается при уровне кальция в плазме более 4 ммоль/л и провоцируется длительным постельным режимом, тиазидными диуретиками, препаратами кальция и витамина D.

Рис. 1. Рентгенограмма кистей при первичном гиперпаратиреозе: признаки субпериостальной резорбции концевых фаланг

Рис. 2. Рентгенограмма костей голени с кистами и псевдопереломами при первичном гиперпаратиреозе

Диагностика

Гиперкальциемия, как правило, выявляется улиц без какой-либо симптоматики при рутинном биохимическом анализе крови. Кроме того, характерны гипофосфатсмия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции с мочой гидроксипролина и цАМФ.
Повышенный уровень паратгормона. Исследование показано при двукратно зарегистрированной гиперкальциемии.
Топическая диагностика паратиром: УЗИ, сцинтиграфия стехнетрилом, КТ, МРТ (область шеи и средостения).
Диагностика осложнений ПГП: остеопороз, нефрокальциноз и др.

Дифференциальная диагностика

1. Гиперкальциемия другого генеза:

злокачественные опухоли (множественная миелома, рак молочной железы, костные метастазы); уровень ПТГ, как правило, снижен;
передозировка витамином D;
саркоидоз и другие гранулематозные заболевания;
редкие причины (тиреогокеикоз, прием тиазидных диуретиков, иммобилизация, болезнь Аддисона, передозировка витамином А, почечная недостаточность);

2. Вторичный гипернаратиреоз (протекает на фоне нормокальциемии).

3. Скрининговое исследование для исключения синдромов множественных эндокринных неоплазий.

Лечение

Подходы клечению определяются выраженностью ПГП, возрастом и физическим состоянием пациента, поскольку единственным радикальным вариантом лечения является хирургическое вмешательство.

1. Хирургическое лечение: при солитарной паратироме — ее удаление, при гиперплазии нескольких ПЖЩ проводится парциальная, либо тотальная паратиреоидэктомия с последующей терапией гипопаратиреоза.

2. Динамическое наблюдение проводится при выявлении легкой выраженности ПГП улиц пожилого возраста, т.е. в той возрастной группе, где ПГП чаще всего встречается. Оно допустимо в ситуациях отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению (табл. 2). Динамическое наблюдение подразумевает определение уровня кальция, функции почек, артериального давления каждые 6—12 месяцев, проведение костной денситометрии и УЗИ почек каждые 2—3 года.

Таблица 2

Показания к хирургическому лечению ПГП

Абсолютные показания

Относительные показания

1. Выраженная гиперкальциемия (> 3 ммоль/л)

2. Эпизоды выраженной гиперкальциемии в прошлом

3. Нарушение функции почек

4. Камни в почках (с симптомами или без)

5. Нефрокальциноз

6. Выраженная гиперкальциурия (> 10 ммоль/сутки)

7. Остеопороз

1. Тяжелая сопутствующая патология

2. Сложность динамического наблюдения

3. Молодой возраст (< 50 лет)

4. Желание пациента

3. Медикаментозное лечение не разработано. Препаратами выбора для лечения остеопороза являются бисфосфонаты, которые оказывают транзиторное гипокальциемическое действие. Их же в сочетании с регидратационной терапией используют при лечении гиперкальциемического криза.

Прогноз

После хирургического лечения того или иного объема нормокальциемия сохраняется менее чем у 10 % пациентов, половине из которых в дальнейшем требуется повторная операция. Рецидивы ПГП развиваются у 1/20 пациентов, прооперированных по поводу солитарной паратиромы и у 1/6 — по поводу гиперплазии ПЩЖ.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Эндокринология