Первичный гиперпаратиреоз

21 Января в 11:07 2295 0


Первичный гиперпаратиреоз (ПГП) — заболевание ПЩЖ, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии (табл. 1). 

Таблица 1
Первичный гиперпаратиреоз 

Этиология

В 85 % — солитарная аденома ПЩЖ (паратирома), 15 % — гиперплазия всех ПЩЖ, множествен­ные аденомы (5 %), еще реже (<5 %) — рак ПЩЖ; встречается в рамках синдромов МЭН

Патогенез

Гиперфосфатурия, избыточный синтез l,25-(OH)2-D3, прямой резорбтивный эффект ПТГ на кости, гиперкальциемия, повреждение эпителия почечных канальцев и других органов; гиперкальциурия, нефрокальциноз

Эпидемиология

Распространенность — примерно 1 случай на 500 человек, частота новых случаев — 25 на 100000 населения в год. С ПГП связано около 35 % слу­чаев синдрома гиперкальциемии

Основные клинические проявления

В большинстве случаев протекает бессимптом­но. Почечные симптомы: полиурия, полидипсия, нефролитиаз, нефрокальциноз. Желудочно-кишечные симптомы: анорексия, тошнота, обстипация, метеоризм, похудение, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная гипертензия. Костные изменения: остеопороз, хондрокальциноз; при тяжелых формах: субпериостальная резорбция, акроостеолиз концевых фаланг кистей и стоп, деформация скелета, патологические переломы костей, кисты. Центральная нервная система: депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд. Гиперкальциемический криз

ДиагностикаГиперкальциемия, паратгормон ↑, топическая диагностика паратиром (УЗИ, сцинтиграфия с технетрилом), диагностика осложнений
Дифференциальная диагностикаДругие причины гиперкальциемии (опухолевая и др.), вторичный гиперпаратиреоз
Лечение1. Хирургическое (аденомэктомия, частичная и тотальная паратиреоидэктомия)
2. Динамическое наблюдение: пожилые пациенты при отсутствии выраженной гиперкальциемии, остеопороза, почечной недостаточности
ПрогнозПосле хирургического лечения нормокальциемия сохраняется менее чем у 10 % пациентов, половине из которых в дальнейшем потребуется повторная операция; рецидивы у 1/20 - 1/6 пациентов

Этиология 

В 85 % случаев причиной ПГП является солитарная аденома ПЩЖ (паратирома), значительно реже — аденомы множественные (5 %), еще реже (< 5%) — рак ПЩЖ. Гиперплазия всех ПЩЖ встречается примерно у 15 % больных. ПГП встречается при обоих вариантах синдрома множественных эндокринных неоплазий. 

Патогенез 

Гиперпродукция паратгормона приводит к избыточному выведению через почки фосфата. Снижение плазменного уровня последнего стимулирует синтез l,25-(OH)2-D3, который способствует всасыванию избытка Са2+ в кишечнике. В далеко зашедших стадиях процесса гиперкалъциемия усиливается за счет активации избытком паратгормона остеокластов. Избыток паратгормона приводит к ускорению обмена в костной ткани, ускорению костной резорбции и костеобразования, но образование новой кости отстает от ее рассасывания, что приводит к генерализованному остеопорозу и остеодистрофии, вымыванию кальция из костных депо и гиперкальциемии, а также гиперкальциурии, способствующей повреждению эпителия почечных канальцев и образованию камней в почках. Нефрокальциноз, в свою очередь, ведет к снижению функции почек. В возникновении язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки важную роль играют гиперкальциемия с артериолосклерозом и кальцификацией сосудов. Гиперкальциемия наряду с повышением артериального давления создает предпосылки для формирования гипертрофии левого желудочка, функцию которого также ухудшают типичные для гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты. 

Эпидемиология 

Распространенность ПГП составляет примерно 1 случай на 500 человек, частота новых случаев — порядка 25 на 100000 населения в год. С ПГП связано около 35 % случаев синдрома гиперкальциемии (гиперкальциемия регистрируется у взрослых в 0,5—1,1 % случаев, чаще у женщин старше 50 лет; среди госпитализированных лиц — в 5 %). После сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы ПГП является третьим по распространенности эндокринным заболеванием. Пик заболеваемости приходится на 40—50 лет, при этом ПГП в 2 раза чаще встречается у женщин, в частности у 3 % женщин в постменопаузе. ПГП выявляется примерно у 2—5 % всех пациентов с мочекаменной болезнью. 

Клинические проявления 

У большинства пациентов ПГП протекает бессимптомно и диагноз устанавливается при обследовании по поводу гиперкальциемии. 

1. Почечные симптомы включают полиурию, полидипсию, нефролитиаз (25 %), часто осложняющийся пиелонефритом; редко — нефрокальциноз с развитием почечной недостаточности. 
2. Желудочно-кишечная симптоматика: анорексия, тошнота, обстипация, метеоризм, похудение. В 10 % случаев развиваются язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в 10 % — панкреатит, реже панкреакалькулез. В 2 раза чаще, чем в популяции, встречается желчнокаменная болезнь. 
3. Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная гипертензия и ее осложнения. 
4. Костные изменения: остеопороз, хондрокальциноз; при тяжелом ПГП: субпериостальная резорбция, акроостеолиз концевых фаланг кистей и стоп (рис. 1), деформация скелета, патологические переломы костей (рис. 2), кисты, гигантоклеточные опухоли и эпулиды (кистозные образования). 
5. Центральная нервная система: депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд. 
6. Гиперкальциемический криз — весьма редкое тяжелое осложнение ПГП. Характерны сонливость, ступор, кома, психоз, вслед за нарастающей анорексией, рвотой, болью в эпигастрии; быстро развивается резкая слабость, обезвоживание, анурия, коматозное состояние; тяжелое осложнение - миопатия с вовлечением проксимальных отделов туловища, межреберных мышц и диафрагмы; типична лихорадка до 38—39 °С. Криз развивается при уровне кальция в плазме более 4 ммоль/л и провоцируется длительным постельным режимом, тиазидными диуретиками, препаратами кальция и витамина D. 


Рентгенограмма кистей при первичном гиперпаратиреозе: признаки субпериостальной резорбции концевых фаланг
Рис. 1. Рентгенограмма кистей при первичном гиперпаратиреозе: признаки субпериостальной резорбции концевых фаланг

Рентгенограмма костей голени с кистами и псевдопереломами при первичном гиперпаратиреозе
Рис. 2. Рентгенограмма костей голени с кистами и псевдопереломами при первичном гиперпаратиреозе

Диагностика 

  • Гиперкальциемия, как правило, выявляется улиц без какой-либо симптоматики при рутинном биохимическом анализе крови. Кроме того, характерны гипофосфатсмия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции с мочой гидроксипролина и цАМФ. 
  • Повышенный уровень паратгормона. Исследование показано при двукратно зарегистрированной гиперкальциемии. 
  • Топическая диагностика паратиром: УЗИ, сцинтиграфия стехнетрилом, КТ, МРТ (область шеи и средостения).
  • Диагностика осложнений ПГП: остеопороз, нефрокальциноз и др. 

Дифференциальная диагностика 

1. Гиперкальциемия другого генеза:
  • злокачественные опухоли (множественная миелома, рак молочной железы, костные метастазы); уровень ПТГ, как правило, снижен;
  • передозировка витамином D;
  • саркоидоз и другие гранулематозные заболевания;
  • редкие причины (тиреогокеикоз, прием тиазидных диуретиков, иммобилизация, болезнь Аддисона, передозировка витамином А, почечная недостаточность); 
2. Вторичный гипернаратиреоз (протекает на фоне нормокальциемии). 

3. Скрининговое исследование для исключения синдромов множественных эндокринных неоплазий. 

Лечение 

Подходы клечению определяются выраженностью ПГП, возрастом и физическим состоянием пациента, поскольку единственным радикальным вариантом лечения является хирургическое вмешательство. 

1. Хирургическое лечение: при солитарной паратироме — ее удаление, при гиперплазии нескольких ПЖЩ проводится парциальная, либо тотальная паратиреоидэктомия с последующей терапией гипопаратиреоза. 

2. Динамическое наблюдение проводится при выявлении легкой выраженности ПГП улиц пожилого возраста, т.е. в той возрастной группе, где ПГП чаще всего встречается. Оно допустимо в ситуациях отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению (табл. 2). Динамическое наблюдение подразумевает определение уровня кальция, функции почек, артериального давления каждые 6—12 месяцев, проведение костной денситометрии и УЗИ почек каждые 2—3 года. 

Таблица 2
Показания к хирургическому лечению ПГП 

Абсолютные показания

Относительные показания

1.  Выраженная гиперкальциемия (> 3 ммоль/л)

2.  Эпизоды выраженной гипер­кальциемии в прошлом

3.  Нарушение функции почек

4.  Камни в почках (с симптомами или без)

5.  Нефрокальциноз

6.  Выраженная гиперкальциурия (> 10 ммоль/сутки)

7.  Остеопороз

1.  Тяжелая сопутствующая пато­логия

2.  Сложность динамического наблюдения

3.  Молодой возраст (< 50 лет)

4.  Желание пациента


3. Медикаментозное лечение не разработано. Препаратами выбора для лечения остеопороза являются бисфосфонаты, которые оказывают транзиторное гипокальциемическое действие. Их же в сочетании с регидратационной терапией используют при лечении гиперкальциемического криза. 

Прогноз 

После хирургического лечения того или иного объема нормокальциемия сохраняется менее чем у 10 % пациентов, половине из которых в дальнейшем требуется повторная операция. Рецидивы ПГП развиваются у 1/20 пациентов, прооперированных по поводу солитарной паратиромы и у 1/6 — по поводу гиперплазии ПЩЖ.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия