Лечение болезни Грейвса

28 Декабря в 11:16 1634 0


Существует три метода лечения БГ (консервативное лечение тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия I), при этом ни один из них не является этиотропным. В разных странах удельный вес использования указанных методов лечения традиционно отличается. Так, в Европейских странах и в РФ в качестве первичного метода лечения наиболее принята консервативная терапия тиреостатиками, в США подавляющее большинство пациентов получает терапию I. 

Консервативная терапия осуществляется при помощи препаратов тиомочевины, к которым относится тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил). Механизм действия обоих препаратов заключается в том, что они активно накапливаются в ЩЖ и блокируют синтез тиреоидных гормонов благодаря ингибированию тиреоидной пероксидазы, которая осуществляет присоединение йода к остаткам тирозина в тиреоглобулине. Существуют достаточно противоречивые данные о том, что тиамазол параллельно оказывает некое иммуномодулирующее действие, которое в ряде случаев способствует ремиссии заболевания. 

Тиреостатическая терапия может назначаться либо в плане подготовки пациента к другим методам лечения (операция), которые проводятся на фоне эутиреоза, либо в виде курса тиреостатической терапии продолжительностью 12—18 месяцев. Следует подчеркнуть, что на фоне приема тиреостатических препаратов постепенное достижение эутиреоидного состояния может быть достигнуто практически у всех пациентов: случаи резистентности к тиреостатикам являются казуистикой. 

Длительную (12—18 месяцев) консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 35-40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию не следует планировать у пациентов с тяжелыми осложнениями тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бесперспективно и небезопасно для пациента назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12—18 месяцев тиреостатической терапии. 

Если пациенту планируется проведение курса тиреостатической терапии, тионамиды вначале назначаются в относительно больших дозах: 30-40 мг тиамазола (на 1-2 приема) или ПТУ — 300-400 мг (на 3 приема). На фоне такой терапии спустя 4—6 недель у 80—90 % пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т4 и Т3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, большинству пациентов целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол — 120—180 мг/сут, атенолол — 50—100 мг/сут), которые достаточно быстро купируют многие сердечно-сосудистые симптомы тиреотоксикоза. После нормализации уровня свободного Т4 доза тиреостатика снижается до поддерживающей (5—15 мг тиамазола вдень). В дальнейшем возможно два варианта тиреостатической терапии. Первый вариант (схема «блокируй») подразумевает назначение небольшой (5—10 мг/сут тиамазола) одного только тиреостатического препарата. При втором варианте (схема «блокируй и замещай») — совместно с относительно большей дозой тиреостатика (10-20 мг тиамазола) назначается левотироксин (L-T4), который предотвращает развитие у пациента медикаментозного гипотиреоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ (последний может приходить в норму на протяжении нескольких месяцев от начала лечения). 

Поддерживающая терапия продолжается от 12 до 18 месяцев. На протяжении всего лечения у пациента необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Редким, но грозным осложнением тионамидов (как тиамазола, так и ПТУ) является агранулоцитоз, очень редко — изолированная тромбопитопения. После окончания курса лечения препараты отменяются; наиболее часто рецидив развивается в течение первого года после прекращения терапии. Вероятность развития рецидива даже среди пациентов с небольшим исходным увеличением ЩЖ достаточно высока и достигает 70—75 %. В случае развития рецидива тиреотоксикоза, а также если пациент исходно не соответствует критериям, делающим проведение длительной тиреостатической терапии целесообразным, ему показано радикальное лечение: операция или терапия 131I. 


Целью оперативного лечения, равно как и терапии 131I является удаление практически всей ЩЖ, с одной стороны обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза (который достаточно легко компенсируется), а с другой— исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуется проведение тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ (с оставлением тиреоидного остатка не более 2 мл), которая с функциональной точки зрения тождественна тиреоидэктомии (в том и другом случае исходом является гипотиреоз).  

В большинстве стран мира основная часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве основного метода радикального лечения получает терапию радиоактивным 131I. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно недорог, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными противопоказаниями к лечению 131I являются беременность и грудное вскармливание. В значимых количествах 131I накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее он начинает распадаться с выделением бета-частиц, которые имеют длину пробега около 1—1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Существенное преимущество заключается в том, что лечение 131I можно проводить без предварительной подготовки тирсостатиками. При БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения 131I из ЩЖ рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200—300 Грей. При эмпирическом подходе пациенту без предварительных дозиметрических исследований при зобе небольшого размера назначается около 10 мКи, при зобе большего размера — 15-30 мКи. Гипотиреоз обычно развивается в течение 4—6 месяцев после введения 131I. 

Общая схема лечения БГ представлена на рис. 1. Такой подход к лечению этого заболевания наиболее принят в странах Европы ив РФ. Наряду с перечисленными факторами выбор варианта лечения БГ могут определять как индивидуальные особенности (очень крупный зоб, сопутствующая патология, планирование беременности), так и социальные факторы. 

Схема лечения болезни Грейвса
Рис. 1. Схема лечения болезни Грейвса

Особенность лечения БГ во время беременности заключается в том, что тиреостатик (предпочтение отдается ПТУ, который хуже проникает через плаценту) назначается в минимально необходимой дозе (только по схеме «блокируй), которая необходима для поддержания уровня свободного Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нее. Обычно по мере увеличения сроков беременности потребность в тиреостатике уменьшается и большинство женщин после 25-30 недели препарат вообще не принимает. Тем не менее у большинства из них после родов (обычно через 3-6 месяцев) развивается рецидив заболевания. 

Лечение тиреотоксического криза подразумевает интенсивные мероприятия с назначение больших доз тиреостатиков. Предпочтение отдается ПТУ в дозе 200—300 мг каждые 6 часов, при невозможности самостоятельного приема пациентом — через назогастралъный зонд. Кроме того, назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол: 160—480 мг в день per os или в в/в из расчета 2—5 мг/час), глюкокортикоиды (гидрокортизон: 50—100 мг каждые 4 часа или преднизолон (60 мг/сут), дезинтоксикационную терапию (физиологический раствор, 10 % раствор глюкозы) под контролем гемодинамики. Эффективным методом лечения тиреотоксического криза является плазмаферез. 

Прогноз 

При отсутствии лечения неблагоприятный и определяется постепенным развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, истощения (марантический тиреотоксикоз). В случае нормализации функции ЩЖ прогноз тиреотоксической кардиомиопатии благоприятный — у большинства пациентов происходит регресс кардиомегалии и восстанавливается синусовый ритм. Вероятность рецидива тиреотоксикоза после 12—18-месячного курса тиреостатической терапии — 70-75 % пациентов.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия