Характеристика функциональной автономии щитовидной железы

09 Января в 14:27 5233 0


Функциональная автономия (ФА) ЩЖ — это независимое от регулирующих влияний гипофиза продукция тиреоидных гормонов при отсутствии внешних стимуляторов. 

Этиология 

Причиной развития ФА является хроническая гиперстимуляция ЩЖ, происходящая в условиях йодного дефицита легкой и умеренной тяжести. Основной этиологической подоплекой развития ФА является микрогетерогенность тироцитов, у которых существенно отличается пролиферативный потенциал (табл. 1). 

Таблица 1
Функциональная автономия щитовидной железы 
ЭтиологияХроническая гиперстимуляция ЩЖ в условиях легкого или умеренного йодного дефицита на фоне пролиферативной микрогетерогенности тироцитов
ПатогенезАктивирующие мутации (рецептора ТТГ, α-субъединицы каскада аденилатциклазы), приводящие к автономному функционированию тироцитов
ЭпидемиологияВ йододефицитных регионах в структуре тиреотоксикоза конкурирует по распространенности с болезнью Грейвса и является основной причиной тиреотоксикоза у пожилых людей. В регионах с нормальным потреблением йода встречается редко
Основные
клинические
проявления
Симптоматика и осложнения тиреотоксикоза; характерно длительное субклиническое олигосимптомное течение
ДиагностикаTTT↓; Т4 и/или Т3↑; узловой или многоузловой зоб; «горячие» узлы при сцинтиграфии; отсутствие антител к рецептору ТТГ, отсутствие эндокринной офтальмопатии
Дифференциальная диагностикаБолезнь Грейвса, реже другие заболевания, протекающие с тиреотоксикозом
ЛечениеТерапия l3lI, хирургическое (тиреоидэктомия)
ПрогнозВследствие относительно поздней диагностики и длительного субклинического течения у многих пациентов развиваются осложнения (фибрилляция предсердий, остеопороз), которые предопределяют прогноз

Патогенез 

Этапы патогенеза ФА ЩЖ представлены на рис. 1. В условиях легкого и умеренного йодного дефицита ЩЖ находится в состоянии хронической гиперстимуляции, поскольку должна обеспечивать организм тиреоидными гормонами при недостаточном поступлении необходимого субстрата для их синтеза извне. Вследствие этого на l-м этапе, преимущественно вследствие гипертрофии тироцитов происходит диффузное увеличение ЩЖ (диффузный эутиреоидный зоб). В силу того, что тироциты обладают разным пролиферативным потенциалом, в дальнейшем часть из них делится более активно, в результате чего формируются узловые образования (многоузловой эутиреоидный зоб). На следующем этапе часть клеток ЩЖ (при этом не всегда составляющая узловые образования) приобретает свойства автономного функционирования, то есть начинает производить тиреоидные гормоны независимо от каких-либо регуляторных влияний. Считается, что причиной этого является развитие активирующих соматических мутаций делящихся клеток, в генетическом аппарате которых запаздывают репаративные процессы. Среди активирующих мутаций к настоящему времени описана мутация гена рецептора ТТГ, результатом которой является конформационное изменение рецептора в стойкое активное состояние, а также мутация, приводящая в активное состояние α-субъединицу пострецепторного аденилатциклазного каскада. Результатом обеих мутаций является стойкая активация синтеза тиреоидных гормонов в измененных тиреоцитах. В результате этих процессов в ЩЖ сначала формируются «горячие узлы», а когда количество автономных клеток превысит некий пороговый уровень, развивается субклинический, а затем манифестный тиреотоксикоз со всей его симптоматикой. 


Патогенез функциональной автономии щитовидной железы (этапы естественного течения йододефицитного зоба)
Рис. 1. Патогенез функциональной автономии щитовидной железы (этапы естественного течения йододефицитного зоба)

Весь процесс формирования ФА занимает многие голы, а чаще десятилетия, в связи с чем она манифестирует улиц пожилого возраста, чаше старше 60 лет. Патогенетической особенностью тиреотоксикоза при функциональной автономии в отличие от БГ является длительное субклиническое течение, пред шествующее постепенной, олигосимптомной манифестации явного тиреотоксикоза. 

Эпидемиология 

В йододефицитных peгионах ФА ЩЖ является конкурирующей с БГ по распространенности причиной тиреотоксикоза. В регионах с нормальным потреблением йода встречается весьма редко. Особенности патогенеза предопределяют тот факт, что ФА встречается преимущественно улиц пожилого возраста. Среди пожилых людей в йододефицитных регионах ФА является основной и клинически наиболее значимой причиной тиреотоксикоза. 

Клинические проявления 

Определяются синдромом тиреотоксикоза и его осложнениями. В целом симптоматика сходна с таковой при болезни Грейвса. Основными отличиями является отсутствие (в связи с принципиальной невозможностью развития) эндокринной офтальмопатии, а также олиго- или даже моносимптомное течение заболевания и развитие в пожилом возрасте. Многие пациенты указывают, что в прошлом у них выявлялись узловые образования ЩЖ без нарушения ее функции. На первый план могут выступать такие симптомы, как снижение аппетита, похудение, мышечная слабость, субфебрилитет. Нередко ФА манифестирует нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий), которые патогенетически связаны с длительно, порой на протяжении десяти лет и более, существующим субклиническим тиреотоксикозом. 

Диагностика 

При гормональном исследовании выявляется субклинический или манифестный тиреотоксикоз, при УЗИ ЩЖ — чаше многоузловой, реже узловой зоб. По результатам сцинтиграфии ЩЖ выделяют три варианта функциональной автономии: унифокальную (узловой токсический зоб), мультифокальную (многоузловой токсический зоб; рис. 2, а) и диссеминированную (рис. 2, б). 

Сцинтиграфия ЩЖ при функциональной автономии: а) мультифокальная автономия (многоузловой токсический зоб); б) диссеминированная автономия
Рис. 2. Сцинтиграфия ЩЖ при функциональной автономии: а) мультифокальная автономия (многоузловой токсический зоб); б) диссеминированная автономия

Первый и второй варианты отличаются числом «горячих» узловых образований. В последнем случае, который встречается относительно редко, клинически значимые узлы ЩЖ отсутствуют, либо зона гипераккумуляции 99mТс не соответствует узловым образованиям, выявляемым при УЗИ. Этот вариант ФА бывает трудно дифференцировать с болезнью Грейвса.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия