Инструментальные методы обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы

27 Декабря в 14:48 4436 0


К инструментальным методам обследования пациентов с заболеваниями ЩЖ относятся УЗИ, сцинтиграфия, пункционная биопсия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ряд других методов. Наиболее простым, информативным, безопасным и неинвазивным методом исследования ЩЖ является УЗИ, позволяющее достаточно точно  определить размеры долей, наличие и размер узловых образований, особенностей эхоструктуры (рис. 1 а, б). Ультразвуковой контроль существенно повышает информативность пункционной биопсии ЩЖ. 

Поперечный срез ЩЖ на мониторе ультразвукового аппарата (а) и на схеме (б)
Рис. 1. Поперечный срез ЩЖ на мониторе ультразвукового аппарата (а) и на схеме (б)

Особенности эхоструктуры как самой ЩЖ, так и обнаруженных в ней узловых образований в сочетании сданными других методов исследований могут иметь важное диагностическое значение, тем не менее, само по себе УЗИ не позволяет устанавливать морфологическую структуру выявленных изменений. Важным вопросом, на который позволяет ответить УЗИ, является оценка объема ЩЖ. Для расчета объема доли ЩЖ определяют ее наибольшие размеры в трех проекциях. Произведение полученных результатов умножают на коэффициент эллипсоидности (0,479) (рис. 2). 

Определение объема ЩЖ при помощи УЗИ. Объем железы равен сумме объемов ее долей, которые рассчитываются по формуле: А В С 0,479
Рис. 2. Определение объема ЩЖ при помощи УЗИ. Объем железы равен сумме объемов ее долей, которые рассчитываются по формуле: А В С 0,479

У взрослых женщин объем ЩЖ в норме не превышает 18 мл, у взрослых мужчин — 25 мл. Таким образом, зобом или патологическим увеличением ЩЖ следует считать превышение ее объема у женщин более 18 мл, а у мужчин — более 25 мл по данным УЗИ (табл. 1). Единые подходы к оценке объема ЩЖ у детей в настоящее время отсутствуют. Наиболее просто использовать ориентировочные возрастные нормативы; в эпидемиологических исследованиях, как правило, принято использование нормативов, в которых учитывается площадь поверхности тела ребенка. 

Таблица 1
Оценка объема щитовидной железы с учетом возраста 
Группа лицНормальный объем ЩЖ (мл)
Дети 6-10 лет< 8
Дети 11-14 лет< 10
15-18 лет< 15
Женщины< 18
Мужчины< 25

Если гормональное исследование оценивает функцию ЩЖ, а пальпация и УЗИ — ее структуру, то сцинтиграфия ЩЖ позволяет получить ее морфофункциональную характеристику, в частности, оценить два основных параметра: захват радиофармпрепарата и его распределение в ЩЖ. Собственно для оценки размера, выявления структурных изменений (наличие узлов) и функции ЩЖ сцинтиграфия малоинформативна. Для сцинтиграфии ЩЖ наиболее часто используется изотоп технеция 99mТс-пертехнетат (99mТс), который представляет собой моновалентный анион, подобно йодиду активно захватывающийся ЩЖ, но в отличие от йода не подвергающийся органификации. Короткий период полураспада 99mТс (6 ч) наряду с незначительным поглощением изотопа ЩЖ значительно уменьшает дозу облучения. 99mТс вводят внутривенно и производят исследование практически сразу после введения изотопа. Основными показаниями к проведению сцинтиграфии с 99mТс являются: 
  • дифференциальная диагностика различных патогенетических вариантов тиреотоксикоза: истинной гиперфункции ЩЖ (болезнь Грейвса, функциональная автономия ЩЖ) и деструктивного тиреотоксикоза (послеродовый тиреоидит, подострый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа). В первом случае при сцинтиграфии будет определяться повышение захвата 99mТс (рис. 3 а), а во втором — его снижение или полное отсутствие (рис. 3 б); диагностика компенсированной (на фоне эутиреоза) и декомпенсированной (при тиреотоксикозе) функциональной автономии ЩЖ. По этому показанию исследование чаще всего проводится при узловом и многоузловом зобе. 
Сцинтиграфия ЩЖ с 99mТс. Обведенные участки соответствуют узловым образованиям, выявленным при УЗИ:а — диффузное усиление захвата 99mТс при болезни Грейвса; б — диффузное снижение захвата 99mТс при деструктивном тиреотоксикозе (подострый тиреоидит);в — «горячий» узел левой доли ЩЖ в сочетании со снижением захвата 99mТс оставшейся ЩЖ (узловой токсический зоб);г — «холодный» узел правой доли ЩЖ (узловой эутиреоидный коллоидный пролиферирующий зоб)
Рис. 3. Сцинтиграфия ЩЖ с 99mТс. Обведенные участки соответствуют узловым образованиям, выявленным при УЗИ:


а — диффузное усиление захвата 99mТс при болезни Грейвса;
б — диффузное снижение захвата 99mТс при деструктивном тиреотоксикозе (подострый тиреоидит);
в — «горячий» узел левой доли ЩЖ в сочетании со снижением захвата 99mТс оставшейся ЩЖ (узловой токсический зоб);
г — «холодный» узел правой доли ЩЖ (узловой эутиреоидный коллоидный пролиферирующий зоб)

При диагностике функциональной автономии ЩЖ выделяют несколько сцинтиграфических характеристик узловых образований. "Горячий", или автономно функционирующий узел, диагностируется в тех случаях, когда область ЩЖ, определяемая при УЗИ как узел, накапливает больше изотопа, чем нормальная ткань (рис. 3 в). Накопление изотопа в ткани, окружающей узел, может быть либо сниженным, либо полностью подавленным; при этом визуализируется только гиперфункционирующий узел. «Теплые» узлы имеют такой же уровень накопления изотопа, как и окружающая ткань. «Холодные» узлы определяются как дефекты накопления изотопа на сцинтиграмме (рис. 3 г). В функциональном отношении они имеют нормальную или пониженную активность. Сцинтиграфия ЩЖ не позволяет сделать заключение о морфологии узловых образований: наиболее ценна в этом плане тонкоигольная биопсия. «Холодные» узлы оказываются злокачественными опухолями примерно в 5—8 % случаев, «горячие» узлы — исключительно редко. 

Наряду с 99mТс для сцинтиграфии ЩЖ используется два изотопа йода: ¹³¹I и ¹²³I. Из-за относительно большой лучевой нагрузки и достаточно большого периода полураспада использование ¹³¹I ограничивается ситуациями, когда на основании показателей его захвата и элиминации из ЩЖ рассчитывается лечебная доза этого же изотопа (терапия ¹³¹I токсического зоба и рака ЩЖ). Кроме того, он может применяться для визуализации функционирующих, не потерявших способность захватывать йод, метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ. С этой целью значительно удобнее использовать ¹²³I, поскольку сцинтиграфию в данном случае можно проводить спустя небольшой период времени после введения изотопа. 

Поскольку в отличие от 99mТс изотопы йода подвергаются органификации, они незаменимы для этиологической диагностики врожденного гипотиреоза, связанного с дефектами органификации йода. Кроме того, изотопы йода могут использоваться для визуализации эктопированной ткани ЩЖ. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ показана при всех пальпируемых узловых образованиях, а также при образованиях, превышающих (по данным УЗИ) в диаметре 1 см. При узловых образованиях меньшего размера ТАБ может быть показана в том случае, если имеются подозрительные на рак ЩЖ эхографические признаки. Основное назначение ТАБ — дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с узловым зобом. Проведение ТАБ под ультразвуковым контролем значительно повышает информативность исследования, особенно в случае кистозных и небольших по диаметру узловых образований. Следует отметить, что за ТАБ следует цитологическое, а не гистологическое исследование, то есть изучение разрозненных групп клеток, а не среза ЩЖ. 

Из дополнительных методов исследования в диагностике заболеваний ЩЖ могут использоваться МРТ и КТ. Показания для них ограничиваются достаточно редкими случаями, когда необходимо визуализировать крупный загрудинный зоб, сдавливающий органы средостенья. В данном случае значительно более информативна МРТ. Кроме того, она может использоваться для диагностики и оценки эффективности лечения эндокринной офтальмопатии. Среди инструментальных методов исследования не потеряла своего значения рентгенография органов шеи (трахеи, пищевода) и загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием. Данное исследование показано при подозрении на смещение трахеи при зобе значительного размера.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия