Эндемический и спорадический зоб. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лечение

06 Марта в 20:35 3921 0


Лабораторные и инструментальные методы

Лабораторные и инструментальные методы исследования в значительной степени помогают подтвердить диагноз и установить степень распространённости патологического процесса. Радиоиммунный анализ свободных фракций Т3 и Т4, а также ТТГ в сыворотке крови позволяет определить функциональное состояние щитовидной железы. Нормальная концентрация в сыворотке крови свободного Т3 составляет 2,5-5,8 нг/мл, свободного Т4 - 11,5-23 нг/мл, ТТГ - 0,17-4,05 мМЕ/мл.

УЗИ щитовидной железы проводят линейными датчиками с частотой не менее 7,5 мГц. Этот легкодоступный и абсолютно неинвазивный метод исследования позволяет различить солидные и кистозные узловые образования, определить количество, локализацию и размеры узловых образований, что даёт возможность решать вопросы лечебной тактики и планировать объём оперативного вмешательства. Кроме того, опытный специалист может с достаточно высокой вероятностью заподозрить злокачественную опухоль.

Радионуклидное исследование основано на избирательном захвате тиреоцитами радиоизотопов 131I или 99Тс. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы имеет весьма ограниченное значение при многоузловом эутиреоидном зобе, так как не приносит дополнительной диагностической информации (обычно выявляют «холодные» узлы - зоны со сниженным накоплением радиофармпрепарата) (рис. 39-4) и в настоящее время практически полностью вытеснено УЗИ.

ris-39-4.jpg

Рис. 39-4. Радионуклидная сканограмма щитовидной железы при узловом зобе. Определяется зона отсутствия накопления радиофармпрепарата - «холодный» узел.

Рентгенологические методы исследования информативны при зобе больших размеров и компрессионном синдроме. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и трахеи в прямой и боковой проекциях позволяет выявить девиацию трахеи и сужение её просвета. При загрудинном зобе на рентгенограммах заметно расширение тени средостения, которая переходит на шею и сливается с тенью щитовидной железы. Рентгенография пищевода с барием даёт возможность обнаружить смещение и сдавление пищевода зобом (рис. 39-5).

ris-39-5.jpg

Рис. 39-5. Расширение тени средостения и смещение пищевода при загрудинном зобе. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б, в) проекциях.

КТ и МРТ не являются рутинными методами диагностики зоба в силу высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования (УЗИ). Однако в диагностике загрудинного зоба эти методы исследования иногда могут оказать неоценимую услугу.

Дифференциальная диагностика

Узловой пролиферирующий коллоидный зоб следует дифференцировать от других заболеваний, которые проявляются в виде узловых образований (узлов) щитовидной железы.

Под термином «узел» в клинической практике подразумевают очаговое образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью любого другого метода исследования. Следует чётко различать морфологический и клинический термины «узловой зоб». Под морфологическим термином «узловой зоб» подразумевают любое узловое образование щитовидной железы, которое появилось вследствие избыточного накопления коллоида в фолликулах и гиперплазии фолликулярного эпителия, то есть узловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Клиническое же понятие «узловой зоб» - собирательное.

Помимо пролиферирующего макро-микрофолликулярного коллоидного зоба, под маской узловых образований скрываются различные по происхождению и морфологическому строению заболевания щитовидной железы: фолликулярная аденома, узловая форма аутоиммунного тиреоидита, кисты и злокачественные опухоли. Среди всех форм узловых заболеваний щитовидной железы на долю узлового пролиферирующего коллоидного зоба приходится около 65-70%, фолликулярных аденом - 10-15%, рака - 5-10%, кист - 2-4%, узловой формы аутоиммунного тиреоидита - около 1%.

Повсеместное распространение УЗИ существенно расширило возможности выявления узловых образований щитовидной железы. Прежде всего, речь идёт о небольших по размеру, непальпируемых узловых образованиях менее 1 см в диаметре, выявляемых чаще всего случайно при профилактических ультразвуковых обследованиях. В большинстве случаев это проявления узлового эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба, не оказывающие отрицательного влияния на здоровье пациента. Однако под маской таких узловых образований могут скрываться злокачественные опухоли на ранних стадиях своего развития! Именно поэтому столь важна дифференциальная диагностика узловых образований любых размеров - нельзя лечить «узел», необходимо чётко сформулировать морфологический диагноз.

Основным методом, позволяющим поставить морфологический диагноз, служит тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата (рис. 39-6).

ris-39-6.jpg

Рис. 39-6. Пункционная биопсия узлового образования щитовидной железы под контролем УЗИ (схема).

ТАБ проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки и её хорошо переносят больные. Комплекс методов УЗИ и ТАБ считают «золотым стандартом» в диагностике морфологической природы солитарных узловых поражений щитовидной железы. Точность метода достигает 95-98%.

При многоузловой форме поражения метод менее информативен из-за невозможности подвергнуть биопсии множество узловых образований, поэтому пунктируют только узловые образования, подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль (гипоэхогенные, с нечёткими контурами).

В диагнозе должны быть отражены форма зоба, функциональное состояние и степень увеличения щитовидной железы, а при распространении за грудину - локализация (шейно-загрудинный).

Примеры формулировки диагноза

Узловой эутиреоидный зоб II степени.
Смешанный гипертиреоидный зоб II степени.
Многоузловой шейно-загрудинный эутиреоидный зоб II степени.

Следует отметить, что в диагнозе слова «пролиферирующий» и «коллоидный», как правило, опускают, подразумевая совпадение клинического и морфологического терминов «узловой зоб».

Лечение

Хирургическое лечение

Показания. В связи с изменением представлений о патогенезе узлового пролиферирующего коллоидного зоба, как йоддефицитного заболевания, существенно изменилась и лечебная тактика. Показания к оперативному лечению значительно сужены, так как «узловой зоб» более не считают облигатным предраком, а возможности цитологической диагностики очень высоки.

Операция показана в следующих случаях:
  • при компрессионном синдроме;
  • шейно-загрудинном зобе (вследствие опасности сдавления трахеи и развития острой дыхательной недостаточности);
  • быстром росте узла;
  • невозможности исключения злокачественной опухоли.
Операция целесообразна также при наличии крупных узлов, превышающих 3 см в диаметре, поскольку дальнейший их рост рано или поздно приведёт к компрессионному синдрому. Это может случиться в пожилом возрасте, когда состояние больного будет отягощено сопутствующими заболеваниями и операция будет связана с высоким риском.



Техника операции. Операцию выполняют под интубационным наркозом. При чёткой цитологической верификации доброкачественного характера процесса операцию выполняют по субфасциальной методике О.В. Николаева. Разрезом Кохера в поперечном направлении, на 1,5-2 см выше яремной вырезки, обычно в пределах грудино-ключично-сосцевидных мышц, рассекают кожу и подкожный жировой слой. Кровотечение из мелких сосудов останавливают с помощью электрокоагулятора. Рассекают подкожную мышцу и между двумя зажимами последовательно рассекают и перевязывают поверхностные вены шеи. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы тупым путём отсепаровывают от коротких мышц шеи, последние разъединяют по средней линии, тупым путём отделяют от подлежащей щитовидной железы, поднимают и разводят в стороны крючками Фарабефа или пересекают между двумя зажимами Кохера.

Все манипуляции по мобилизации щитовидной железы проводят между висцеральным и париетальным листками IV фасции шеи, висцеральный листок которой образует собственную капсулу органа. Сначала перевязывают срединные сосуды, подходящие к щитовидной железе снизу, и строго по передней поверхности трахеи между изогнутыми зажимами рассекают перешеек щитовидной железы. Затем кровоостанавливающие зажимы накладывают на ветви нижней и верхней щитовидной артерий и вен как можно ближе к самой железе, чтобы не нарушить кровоснабжение паращитовидных желёз. При этом париетальный листок IV фасции шеи смещается кнаружи и возвратные гортанные нервы остаются вне зоны операции. Особенно осторожно следует выполнять манипуляции у задней поверхности доли в верхней её трети, где в составе связки Бери подходит к гортани возвратный гортанный нерв. В этой «опасной зоне» при резекции доли целесообразно оставлять пластинку ткани железы. При шейно-загрудинном зобе после предварительной перевязки ветвей нижней щитовидной артерии можно осторожно вывихнуть рукой узлы из средостения без особого риска разрыва сосудов и кровотечения, так как всё кровоснабжение щитовидной железы осуществляется на уровне шеи.

Объём вмешательства. Щитовидная железа - важный эндокринный орган, продуцирующий необходимые для жизнедеятельности организма гормоны, поэтому неизменённую ткань железы важно сохранить. С другой стороны, оставленная ткань может стать источником рецидива заболевания. Поэтому операция должна быть по возможности органосберегающей и в то же время достаточно радикальной, направленной на удаление всей поражённой узловым процессом паренхимы щитовидной железы. В случае поражения одной доли щитовидной железы допустима резекция доли, однако в целях профилактики рецидива целесообразнее выполнять удаление всей доли - гемитиреоидэктомию. При поражении обеих долей показана субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией контрлатеральной доли. Тиреоидэктомию выполняют лишь в крайних случаях, когда узловые образования полностью замещают всю паренхиму щитовидной железы.

Операцию заканчивают тщательным контролем гемостаза, послойным ушиванием раны, активным дренированием образовавшейся полости по Редону и наложением танталовых клипс на кожу. Дренаж удаляют в первый день после операции, а клипсы с кожи снимают на 3-4-е сут.

Послеоперационные осложнения и рецидивы

Кровотечение - самое грозное послеоперационное осложнение, риск которого наиболее высок в первые 2-4 ч после операции. Кровотечение чаще всего обусловлено соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда. Даже при минимальной кровопотере больной может погибнуть от асфиксии вследствие сдавления возвратных гортанных нервов гематомой и смыкания голосовых связок. Таким образом, в клинической картине на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, а не кровопотери. В таких случаях необходима срочная повторная интубация, ревизия раны и перевязка кровоточащего сосуда.

Травма возвратного гортанного нерва. Повреждение одного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, афонией и «лающим» кашлем. При травме двух гортанных нервов развиваются паралич голосовых связок и асфиксия, что требует экстренной трахеостомии и длительного последующего лечения совместно с фониатром. Голос восстанавливается обычно не ранее чем через 6 мес после операции.

Послеоперационный гипопаратиреоз. Осложнение связано с удалением паращитовидных желёз или нарушением их питания вследствие перевязки сосудов или развития отёка в зоне операции. В зависимости от механизма травмы и количества поврежденных желёз гипопаратиреоз может быть латентным или клинически выраженным, временным или стойким. Проявляется он парестезиями, а в тяжёлых случаях - судорожным синдромом, наиболее ярко выраженным в 1-4-е сутки после операции. В сыворотке крови при этом значительно снижен уровень общего и ионизированного кальция. Как правило, выражен симптом Хвостека - сокращение мышц носогубного треугольника при поколачивании по скуловой дуге. Проводят заместительную терапию препаратами кальция (кальция хлорид, кальция глюконат внутривенно), лучше в сочетании с витамином D.

Рецидивы. После операции у пациентов, как правило, развивается гипотиреоз, приводящий к усиленной тиреотропной стимуляции и развитию рецидивов заболевания. Доказано, что после гемитиреоидэктомии уровень ТТГ обычно повышается через 3-4 нед, а после расширенных хирургических вмешательств - через 1-2 нед. Именно в эти сроки следует назначить заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин натрия) в сочетании с препаратами йода (калия йодид) или комбинированными препаратами (йодтирокс, тиреокомб). Дозу подбирают под контролем анализа крови на ТТГ и Т4.

При развившемся рецидиве подход к хирургическому лечению должен быть более сдержанным, так как нарушенные в результате первой операции анатомо-топографические взаимоотношения повышают вероятность осложнений. В случае развития рецидива заболевания показанием к операции может служить лишь компрессионный синдром.

Примерные сроки нетрудоспособности и дальнейшее ведение

Трудоспособность пациентов восстанавливается через 1-2 нед после операции. Больные нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении эндокринолога, а иногда и в пожизненной заместительной гормональной терапии.

Медикаментозное лечение

При отсутствии показаний к операции показано динамическое наблюдение с обязательным использованием УЗИ. При росте узла и изменении его эхо-характеристик целесообразна ТАБ. В условиях йододефицита необходимо назначение препаратов йода.

В прошлом для сдерживания роста узлов обычно назначали большие дозы тиреоидных гормонов в надежде подавить продукцию ТТГ. При этом развивались остеопороз и расстройства сердечно-сосудистой системы. Настало время для отказа от такого «лечения», так как назначение гормональной терапии при нормальном гормональном фоне выглядит весьма абсурдным. Лечение узловых форм эутиреоидного зоба препаратами тиреоидных гормонов патогенетически необоснованно и малоэффективно, поскольку не более 5% узлов ТТГ-зависимы.

Целесообразность склеротерапии узлового коллоидного зоба этанолом и показания к ней до сих пор вызывают дискуссии. По мнению одних исследователей, локальная деструкция узлового образования по эффекту равносильна энуклеации - при этом сохраняются причины заболевания и неизбежен рецидив. Другие считают, что метод следует применять при узловых образованиях небольших размеров для предотвращения их роста. В любом случае метод может быть использован как альтернатива операции при наличии серьёзных противопоказаний к ней.

A.M. Шулутко, В.И. Семиков
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия