Эндемический и спорадический зоб. Диагностика, профилактика, этиология

06 Марта в 20:01 4359 0


КОДЫ ПО МКБ-10
Е01. Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния.
Е01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.
Е01.1. Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.
Е01.2. Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточнённый.
Е04. Другие формы нетоксического зоба.
Е04.0. Нетоксический диффузный зоб.
Е04.1. Нетоксический одноузловой зоб.
Е04.2. Нетоксический многоузловой зоб.
Е04.8. Другие уточнённые формы нетоксического зоба.
Е04.9. Нетоксический зоб неуточнённый.

Эпидемиология

Зоб - чрезвычайно распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире более 300 млн человек больны эндемическим зобом, в том числе в России - более 1 млн.

В регионах с достаточным содержанием йода в почве частота зоба среди населения не превышает 5%, при этом чаще болеют женщины (индекс Ленса - соотношение мужчин и женщин среди больных - составляет 1:12). В условиях дефицита йода распространённость зоба может достигать 90%, а соотношение мужчин и женщин выравнивается.

Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживают у 4-7% взрослого населения, а при ультразвуковом исследовании (УЗИ) - у 10-20%.

Профилактика

Более или менее выраженный дефицит йода характерен почти для всех регионов России. Это обусловливает необходимость массовой йодной профилактики, в первую очередь, путём йодирования соли. Населению следует разъяснять преимущества употребления в пищу именно её. Для индивидуальной профилактики в особых группах населения (подростки, беременные, кормящие) и у лиц с I-III степенями зоба следует назначать таблетированные йодсодержащие препараты (калия йодид 100 и 200 мкг) с учётом суточной потребности организма в йоде (для взрослых - 200 мкг). Вместе с тем препараты йода нельзя назначать при гиперфункции щитовидной железы. Необходимо также соблюдать осторожность в назначении йода пожилым больным с многоузловым зобом, особенно если они принимают йод содержащие антиаритмические препараты (амиодарон), так как избыток йода может привести к йодиндуцированному тиреотоксикозу.

Этиология и патогенез

Регуляция функции щитовидной железы, как и других эндокринных органов, подчинена механизму обратной связи. Согласно общепризнанной концепции возникновения эндемического зоба, дефицит йода приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов (трийодтиронина и тетрайодтиронина - Т3 и Т4), что по механизму обратной связи увеличивает продукцию тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. В результате развивается гипертрофия щитовидной железы, которая при сохраняющемся дефиците йода не может восполнить недостатка тиреоидных гормонов и в условиях продолжающейся тиреотропной стимуляции становится не компенсаторной, но патологической.

В результате тиреотропной стимуляции неизбежно развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, восполняющая недостаток тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. Однако при продолжающемся воздействии первичных этиологических факторов равновесие нарушается и наступает новый виток тиреотропной стимуляции. Известны 2 механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (паренхиматозный, клеточный, пролиферирующий зоб). Обычно эти процессы протекают одновременно и развивается пролиферирующий коллоидный зоб.

Иногда отдельные тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим влияниям и пролиферируют быстрее других - так формируется эутиреоидный узловой, а чаще многоузловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. В случае выявления одиночного узла более глубокое обследование, включающее УЗИ, как правило, позволяет обнаружить и другие, меньшие по размеру узловые образования, поэтому узловой зоб можно рассматривать как вариант многоузлового.

Представленная теория убедительно объясняет механизм образования эндемического зоба в регионах с недостаточным содержанием йода в почве - так называемых биогеохимических провинциях, эндемичных по зобу. Между тем зоб может развиваться и при нормальном содержании йода в почве, тогда его называют спорадическим. Он связан с врождёнными (генетические дефекты окислительных ферментов) или приобретёнными (нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте) изменениями метаболизма йода, с влиянием ТТГ- подобных факторов и иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на её функциональное состояние.

Длительное время увеличенная щитовидная железа не оказывает патологического влияния на организм. Ещё академик А.И. Абрикосов говорил, что «большинство зобов не имеют какого-либо патологического значения, за исключением тех, что обезображивают шею больного». Однако с течением времени зоб может достичь таких размеров, что начинает смещать и сдавливать окружающие органы и вызывает трахеомаляцию. По мере роста отдельные узлы сливаются друг с другом, формируя конгломератный узловой зоб. Особенно опасно опускание такого конгломерата за грудину и ключицу с формированием загрудинного зоба. В этом случае особенно велика вероятность сдавления трахеи с внезапным развитием острой дыхательной недостаточности.



Патологическое значение зоба не исчерпывается только компрессионным синдромом. В отдельных активно делящихся тиреоцитах начинаются так называемые активирующие мутации. В результате этих процессов дочерние клетки могут приобретать свойства автономии, которая проявляется как независимой от эффектов ТТГ секрецией тиреоидных гормонов (функциональная автономия щитовидной железы), так и их бесконтрольным делением и ростом (неоплазия). Развитие функциональной автономии в виде токсического зоба можно рассматривать как конечный этап естественного морфогенеза эутиреоидного зоба - вероятность развития токсического зоба в течение жизни у больных узловым и многоузловым эутиреоидным зобом составляет около 10%. Напротив, возможность малигнизации узлового пролиферирующего коллоидного зоба сомнительна. Более того, в последние десятилетия появились исследования, в которых доказывается невозможность перерождения в рак узлового коллоидного зоба (рис. 39-1).

ris-39-1.jpg

Рис. 39-1. Этапы развития пролиферирующего коллоидного зоба (схема).

Диагностика

Клиническое обследование

При небольших размерах зоба пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, и узловые образования можно обнаружить лишь случайно - при пальпации или при проведении УЗИ во время диспансерных осмотров. На рис. 39-2 представлены ультразвуковая сканограмма щитовидной железы и схема анатомо-топографических ориентиров в норме.

ris-39-2.jpg

Рис. 39-2. Ультразвуковая сканограмма щитовидной железы в норме (а) и схема анатомо-топографических ориентиров (б).

При отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой пациента может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. Жалобы на одышку и дисфагию появляются при зобе больших размеров или при загрудинной локализации узлов. Анамнестические данные обычно свидетельствуют о медленном росте узловых образований: с момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Такие анамнестические сведения, как быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, воздействие низких доз радиации в прошлом, должны навести врача на мысль о злокачественной опухоли.

Осмотр позволяет обнаружить симметричное или асимметричное, соответствующее локализации узлового образования, увеличение щитовидной железы. При больших размерах зоба возможна деформация передней поверхности шеи. Одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме, обусловленном загрудинной локализацией зоба.

При пальпации можно определить количество узлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Пациент садится спиной к врачу, немного наклонив голову вперёд для расслабления мышц шеи (рис. 39-3). Врач большими пальцами обхватывает шею пациента сзади, а остальными пальцами пальпирует обе доли щитовидной железы.

ris-39-3.jpg

Рис. 39-3. Методика пальпации щитовидной железы. Для расслабления мышц шеи голова больного должна быть наклонена вперед и вниз (фото момента исследования).

При загрудинном зобе пальпацию производят в положении пациента лёжа, подложив ему под плечи валик. Если при этом нижние полюсы долей щитовидной железы поднимаются выше уровня ключиц и оказываются доступны пальпации, хирург может быть уверен, что зоб удастся удалить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии.

Считают, что при пальпации можно обнаружить узловые образования размерами не менее 1 см в диаметре. Они, как правило, имеют эластическую консистенцию, ровную и гладкую поверхность, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, при глотании смещаются содружественно с трахеей. Повышенная плотность узлов, ограниченная подвижность и бугристая поверхность заставляют думать о злокачественной опухоли. Однако следует иметь в виду, что и узловой зоб при длительном существовании может приобретать повышенную плотность вследствие развития склеротических процессов.

Пальпировать следует не только саму щитовидную железу, но и шейные лимфатические узлы, так как большинство злокачественных опухолей щитовидной железы склонны к лимфогенному метастазированию.

A.M. Шулутко, В.И. Семиков
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия