Амиодарон-индуцированные тиреопатии

09 Января в 15:10 7468 0


Амиодарон (кордарон) широко используется как эффективное противоаритмическое средство и во многих ситуациях является препаратом выбора, при этом достаточно часто вызывает ряд изменений метаболизма тиреоидных гормонов и патологию ЩЖ (табл. 1). 

Таблица 1
Амиодарон-индуцированные тиреопатии
ЭтиологияСодержание в амиодароне большого количества йода и сходство по структуре с молекулой тироксина
ПатогенезЙод-индуцированный тиреотоксикоз, прямое токсическое действие препарата на тироциты, провокация прогрессирования АИТ
Эпидемиология30—50% пациентов, получающих амиодарон
Основные клинические проявленияСимптоматика тиреотоксикоза или гипотиреоза; часто бессимптомное течение
ДиагностикаОценка функции ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ
Дифференциальная диагностикаЭутиреоидная гипертиротропинемия vs. истинный гипотиреоз; 1 vs. 2 тип тиреотоксикоза, а также другие заболевания, протекающие с тиреотоксикозом
ЛечениеПовышение уровня ТТГ при нормальном Т4 на фоне приема амиодарона лечения не требует; при гипотиреозе показана заместительная терапия. Тиреотоксикоз 1 типа — тиреостатики, терапия или тиреоидэктомия после достижения эутиреоза; тиреотоксикоз 2 типа — глюкокортикоиды, при длительном отсутствии эффекта и рецидивировании — тиреоидэктомия
ПрогнозБлагоприятный

Этиология 

Амиодарон содержит большое количество йода (39 % веса) и является бензофурановым производным, которое по структуре похоже на молекулу T4. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7—21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг). Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени; период его полувыведения составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата. 

Патогенез 

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 в ТЗ в тиротропоцитах гипофиза, в результате чего происходит снижение чувствительности гипофиза ктиреоидным гормонам. В связи с этим у многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия). Наибольшую клиническую проблему представляет амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, при этом существует два варианта этого заболевания. 

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (АмИТ-1) развивается вследствие поступления в организм избытка йода, то есть по сути дела, речь идет о йод-индуцированном тиреотоксикозе. Он возникает на фоне предсуществующего многоузлового зоба и функциональной автономии ЩЖ или же речь идет об индукции манифестации БГ. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (АмИТ-2) встречается значительно чаще и обусловлен прямым токсическим действием амиодарона на тироциты, в результате чего развивается специфический тиреоидит с деструктивным тиреотоксикозом и присущей ему фазностью течения. Наконец, в результате приема амиодарона может развиться гипотиреоз; поскольку он чаще всего встречается у женщин с предсуществующим носительством АТ-ТПО, речь, судя по всему, идет об индукции избытком йода прогрессирования АИТ. 

Эпидемиология 

Те или иные изменения со стороны ЩЖ рано или поздно возникают у 30-50 % пациентов, получавших амиодарон. Чаще всего речь идет об эутиреоидной гипертиротропинемии, которая не требует активных лечебных мероприятий. В регионах с нормальным и высоким потреблением йода относительно часто встречается амиодарон-индуцированный гипотиреоз, в йододефицитных регионах — амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. 

Клинические проявления 

Определяются функциональным состоянием ЩЖ. Гипотиреоз чаще всего не имеет каких-либо специфических клинических проявлений и устанавливается в процессе динамической оценки функции ЩЖ на фоне приема амиодарона. АмИТ-2 чаще всего имеет достаточно бедную клиническую симптоматику, в связи с тем, что на фоне приема амиодарона стирается сердечно-сосудистая симптоматика тиреотоксикоза. Здесь на первый план чаще выходят такие симптомы, как похудение и мышечная слабость. У 80 % пациентов, получающих амиодарон, вне зависимости от функции ЩЖ снижен аппетит. Клиническая картина реже встречающегося АмИТ-1 более яркая. 

Диагностика 

У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции ЩЖ необходимо проводить каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего и обнаруживаются те или иные изменения функции ЩЖ. Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены препарата, что требует внимательного изучения анамнеза у любого пациента с тиреотоксикозом. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых пациентов с аритмиями сердца. При выявлении у пациента тиреотоксикоза ему показано проведение сцинтиграфии ЩЖ, что позволит дифференцировать АмИТ-1 и АмИТ-2. Кроме того, характерной особенностью последнего является значительное повышение уровня свободного Т4 — часто более 60-80 пмоль/л (норма 11—21 пмоль/л) при парадоксально бедной клинической картине. Уровень свободного ТЗ при этом вследствие нарушения конверсии из Т4 повышается весьма умеренно. 

Дифференциальная диагностика 

На фоне приема амиодарона часто встречается эутиреоидная гипертиротропинемия, для которой характерно некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном Т4. При индуцированном амиодароном гипотиреозе происходит значительное снижение Т4, требующее назначения заместительной терапии. Дифференциальная диагностика АмИТ-1 и АмИТ-2 базируется на данных сцинтиграфии ЩЖ (табл. 2). 


Таблица 2
Дифференциальная диагностика типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 
АмИТ-1АмИТ-2
ПатогенезЙод-индуцированныйДеструктивный тиреоидит
Клиническая картинаЧаше развернутаяЧаще стертая
ЗобЧаще многоузловойЧаще отсутствует
Захват 99mТсПовышенСнижен
ТиреоглобулинВ норме или несколько повышенЗначительно повышен
Кровоток по данным допплерографииПовышенСнижен

Лечение 

Эутиреоидная гипертиротропинемия лечения не требует. При манифестном гипотиреозе (ТТГ↑, Т4↓) показана заместительная терапия L-T4. Амиодарон желательно отменить. Тем не менее в ряде ситуаций это сделать невозможно, так как отмена препарата может спровоцировать развитие желудочковой аритмии, по поводу которой исходно он назначался. В последнем случае, как правило, необходима более радикальная тактика (терапия 131I, тиреоидэктомия). Следует заметить, что отмена амиодарона в ближайшее время не отражается на клиническом течении заболевания ЩЖ, поскольку препарат имеет очень большой период полувыведения и накапливается в организме в очень больших количествах (особенно у пациентов с ожирением). Подходы к лечению АмИТ-1 зависят от конкретной клинической ситуации, но в любом случае на начальном этапе назначаются тиреостатические препараты (тиамазол 30—40 мг/сут), на фоне которых достигается эутиреоз. В дальнейшем пациенту может быть предпринята терапия 131I или тиреоидэктомия. Лечение АмИТ-2 зачастую представляет сложную задачу. Поскольку речь идет о деструктивном тиреотоксикозе, тиростатическая терапия неэффективна и не показана. Назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 30—60 мг/сут per os) на протяжении 8-12 недель с постепенным снижением дозы и отменой на фоне достижения эутиреоидного состояния. У части пациентов при этом развивается рецидив тиреотоксикоза. В том случае, если АмИТ-2 приобретает хронически рецидивирующий характер, что сопровождается одновременным усугублением тиреотоксической кардиомиопатии и развитием медикаментозного синдрома Кушинга на фоне больших доз преднизолона, пациенту показана тиреоидэктомия. Тем не менее у большинства пациентов АмИТ-2 заканчивается единственным эпизодом, за которым, как и при большинстве деструктивных тиреоидитов, может последовать транзиторная гипотиреодная фаза, требующая временного назначения заместительной терапии L-T4. 

Прогноз 

В большинстве случаев благоприятный, особенно в ситуации, когда терапия амиодароном может быть полностью отменена. АмИТ-1 встречается относительно редко, и его прогноз не отличается от такового при БГ и многоузловом токсическом зобе. АмИТ-2 чаще всего заканчивается единственным эпизодом; наиболее благоприятен прогноз (необходимость проведения тиреоидэктомии) в случае его хронического рецидивирования.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия