Радиационная ретинопатия

21 Июня в 21:28 1434 0


Определение

Радиационной ретинопатией называется лучевое повреждение сетчатки и/или зрительного нерва в результате наружного облучении (дистанционная лучевая терапия) или локальной лучевой терапии (брахитерапия). Изменения зрительного нерва называют радиационной оптической нейропатией.

Эпидемиология и этиология

Повреждение вследствие наружного облучения часто возникает при облучении соседних с глазами структур (головного мозга, ротовой части глотки и др.). Как правило, минимальная доза внешнего облучения, которая требуется для индуцирования ретинопатии, составляет 1500 сГр (сантигрей). Средняя доза — около 5000 сГр. При дозе от 7000 до 8000 сГр в 85% глаз развивается радиационная ретинопатия. Фракционированная доза облучения более 200 сГр в сутки связана с увеличением вероятности радиационного повреждения. Для индуцирования радиационных изменений при 60Со брахитерапии требуется минимум 20 000 сГр на основание опухоли, а средняя доза превышает 30 000 сГр.

Патофизиология

Радиационная ретинопатия и оптическая нейропатия возникают преимущественно за счёт повреждения сосудистого русла соответствующих структур.

Клинические признаки

Изменения па глазном дне проявляются в сроке от месяца до 7 лет, в среднем через 12-18 мес после окончания радиационного воздействия.

Поражение может быть односторонним или двусторонним в зависимости от области облучения.

Острота зрения варьируется в зависимости от степени повреждения сосудистого русла сетчатки или зрительного нерва.

Изменения сетчатки (рис. 4-25, А-В) характеризуются наличием ватообразных очагов, ретинальных кровоизлияний и твёрдых экссудатов. Кроме того, может развиться неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или сетчатки. Изменения зрительного нерва — отёк диска зрительного нерва, иногда с наличием перипапиллярной субретинальной жидкости и с липидной экссудацией (рис. 4-26). Ретинопатия и оптическая нейропатия могут возникать одновременно или отдельно друг от друга.

Изменения на глазном дне при брахитерапии схожи с изменениями при телетерапии (рис. 4-27), хотя при брахитерапии, как правило, более выражены твёрдые экссудаты (рис. 4-28).

Радиационная ретинопатия после дистанционной лучевой терапии
Рис. 4-25. Радиационная ретинопатия после дистанционной лучевой терапии.
A. В заднем полюсе определяют ватообразные очага и мелкие ретинальные кровоизлияния.
Б. Флюоресцентная ангиограмма, соответствующая рис. 4-25, А, через 25 с после инъекции. Ватообразные очаги гипофлюоресцируют. Отмечают радиационно-индуцированные капиллярные телеангиэктазии в центральной ямке и книзу от нижней сосудистой аркады сетчатки, где заметно отсутствие капиллярной перфузии.
B. Флюоресцентная ангиограмма, соответствующая рис. 4-25, А, через 375 с после инъекции. Ватообразные очаги стали более гиперфлюоресцирующими вследствие просачивания красителя по краям очагов.


Радиационная оптическая нейропатия после дистанционной лучевой терапии
Рис. 4-26. Радиационная оптическая нейропатия после дистанционной лучевой терапии. Диск зрительного нерва отёчен и окружён перипапиллярными липидными экссудатами и субретинальной жидкостью.

Радиационная ретинопатия после брахитерапии хориоидальной меланомы
Рис. 4-27. Радиационная ретинопатия после брахитерапии хориоидальной меланомы. В перипапиллярной области отмечают ватообразные очаги.

Радиационная ретинопатия, окружающая хориоидальную меланому, после брахитерапии
Рис. 4-28. Радиационная ретинопатия, окружающая хориоидальную меланому, после брахитерапии. Выраженная липидная экссудация в основании некротизированнои опухоли.

Дифференциальная диагностика

Радиационная ретинопатия может имитировать диабетическую ретинопатию, но при диабетической ретинопатии обычно наблюдают больше микроаневризм, чем при радиационной ретинопатии. Ключевым для диагноза радиационного поражения является наличие в анамнезе лучевой терапии глаз или смежной с ними области.

Диагностика

При внутривенной флюоресцентной ангиографии выявляются выпадения в капиллярном русле сетчатки, телеангиэктазии сосудов, и позднее просачивание красителя из поврежденных сосудов.

Прогноз и лечение

Прогноз остроты зрения зависит от полученной дозы облучения. Химиотерапия, наличие системной артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии и других заболеваний, при которых повреждается сосудистая сеть сетчатки, усугубляют повреждение при радиационном воздействии.

При проведении брахитерапии по поводу хориоидальной меланомы в 2/3 всех случаев через 2 или 3 года после лечения острота зрения остаётся 20/200 или выше.

Приблизительно в 25% глаз с радиационной ретинопатией, развившейся после наружного облучения, без лечения процесс прогрессирует с развитием неоваскуляризации радужной оболочки и появлением неоваскулярной глаукомы.

При макулярном отёке возможно использование фокальной лазерной коагуляции, которая проводится аналогично коагуляции клинически значимого отёка макулы, по методике ETDRS.

При неоваскуляризации радужки или неоваскуляризации заднего отрезка глаза показано проведение панретинальной лазерной коагуляции.

Эффективного лечения радиационной оптической нейропатии нет, но возможно спонтанное повышение остроты зрения примерно в 20% случаев.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Похожие статьи
  • 24.06.2013 8270 18
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Сетчатка глаза
  • 07.11.2013 6360 20
    Дистрофические заболевания сетчатки

    Для дистрофий сетчатки в области желтого пятна (их также называют центральными дистрофиями сетчатки, или макулярными — макулодистрофиями) характерны прогрессирующее течение, снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, а также выпадения в центральной части поля зрения. Наследствен...

    Сетчатка глаза
  • 24.06.2013 6089 11
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: невус хориоидеи

    Невус хориоидеи — частая доброкачественная опухоль заднего полюса глазного дна. Образование обычно плоское или минимально приподнятое, серого или коричневого цвета, хотя пигментация может быть различной.

    Сетчатка глаза
показать еще
 
Офтальмология