Опухоли сетчатки и хориоидеи: ретинобластома

24 Июня в 9:05 1442 1


Определение

Ретинобластома - самая частая интраокулярная злокачественная опухоль у детей. Она может быть семейной, но чаще возникает спорадически. Опухоль возникает из клеток развивающейся сетчатки одного глаза или обоих, в результате мутаций в гене опухолевого супрессора ретинобластомы (Rb). Ретинобластома чаще всего проявляется в виде белого внутриглазного образовании со склонностью к прямому прораста11ию в головной мозг и без лечении практически всегда заканчивается летальным исходом.

Эпидемиология и этиология

Эта опухоль возникает приблизительно в одном случае на 15 000 живых новорождённых. В среднем заболевание диагностируют в возрасте 18 мес. Зависимости заболеваемости от расы и пола не выявлено. В среднем в 2/3 случаев опухоль односторонняя, и в 1/3 двусторонняя. При одностороннем поражении выявление опухоли, как правило, происходит в более старшем возрасте (средний возраст - 24 мес), и такие случаи обычно ненаследственные (спорадические). Двусторонние опухоли в среднем диагностируют в возрасте 12 мес, и они, как правило, семейные и практически всегда мультифокальные.

Опухоль возникает в результате мутаций или потери обоих аллелей Rb-гена, локализованного в 13ql4 хромосоме. Продукт Rb-гена, по-видимому, выполняет функцию регулятора клеточной пролиферации через ингибирование гена транскрипции на определённых стадиях клеточного цикла. От сроков аллельной инактивации зависит, будет ли мутация герминативной (т.е. передаваемой по наследству и наследуемой потомками этого ребёнка) или соматической (ненаследуемой). В герминативных случаях мутантный аллель присутствует до оплодотворения обычно как результат наследования от одного из родителей, а соматических случаях обе аллели присутствуют и активны при оплодотворении, и в каждом из аллелей в последующем возникают спонтанные мутации.

Анамнез

Два самых частых признака, на которые указывают родители, это белый зрачковый рефлекс (лейкокорин, рис. 7-2) и косоглазие. Менее чем в 10% случаев при установлении диагноза семейный анамнез уже известен.

Ретинобластома. У маленького мальчика
Рис. 7-2. Ретинобластома. У маленького мальчика отмечают лейкокорию и косоглазие - самые распространённые клинические проявления ретинобластомы. (Опубликовано с разрешения Drs. Jerry and Carol Shields, Oncology Service, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania.)

Ретинобластома
Рис. 7-3. Ретинобластома.
А. Фокальная ретинобластома в виде макулярной интраретинальной беспигментной опухоли. Б. Массивная экзофитная ретинобластома, расположенная позади прозрачного хрусталика. (Опубликовано с разрешения Drs. Jerry and Carol Shields, Oncology Service, Wills Eye Hospital* Philadelphia, Pennsylvania.)

Важные клинические признаки

Поводом для обращения в большинстве случаев являются лейкокория и косоглазие. Небольшие ретинобластомы выглядят как плоские, просвечивающие, белые образования сетчатки (рис. 7-3, А). По мере роста опухоль становится более плотной, проминирующей и мелово-белой, с расширенными и извитыми сосудами на поверхности.

Описаны 3 типа роста опухоли:
• эндофитный, при котором опухоль растёт из сетчатки внутрь, в полость стекловидного тела или в переднюю камеру;
• экзофитный рост, при котором опухоль растёт из сетчатки кнаружи в субретинальное пространство, часто вызывая экссудативную отслойку сетчатки (рис. 7-3, Б);
• диффузный, инфильтративный рост — самая редкая форма, для неё характерно плоское распространение опухоли вдоль всей сетчатки, в стекловидное тело и в переднюю камеру.

Другие важные признаки: неоваскуляризация радужки, которая возникает приблизительно в одной пятой всех случаев, и «псевдогипопион» (осаждение опухолевых и воспалительных клеток в передней камере).


Сопутствующие клинические признаки

• Прозрачный хрусталик.
• Гетерохромия радужной оболочки.
• Спонтанная гифема.
• Экстрасклеральное растяжение.
• Пинеалобластома (трёхсторонняя ретинобластома).

Дифференциальная диагностика

Лейкокория
• Болезнь Коатса (Coats disease).
• Синдром персистирующей фетальной сосудистой сети (старое название — персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело).
• Токсокароз.
• Ретинопатия недоношенных.
• Семейная экссудативная витреоретинопатия.
• Астроцитома сетчатки. • Катаракта.
• Болезнь Норри (Nome's disease).
• Недержание пигмента. Клеточная взвесь в стекловидном теле
• Внутриглазное воспаление.
• Эндофтальмит.
• Кровоизлияние в стекловидное тело.
• Лейкемическая инфильтрация.

Диагностика

Обследование. Необходимы тщательное системное обследование, а также сбор семейного анамнеза, офтальмологическое обследование родителей и полное исследование обоих глаз (часто требуется общая анестезия для полной визуализации глазного дна со склеральным вдавлением).

Ультразвуковое исследование. Определяют нроминирующее, округлое внутриглазное образование, с высокой внутренней отражающей способностью (из-за кальцификации) и затенением склеры и мягких тканей кзади от патологического очага.

Компьютерная томография. Компьютерная томография эффективна для определения интраокулярной кальцификации (которая определяется приблизительно в 80% случаев), для оценки степени экстраокулярного распространения опухоли и исключения опухоли эпифиза.

Флюоресцентная ангиография. При флюоресцентной ангиографии выявляют раннее артериальное заполнение сосудов, питающих опухоль, просачивание красителя из внутренних опухолевых сосудов и позднюю гиперфлюоресценцию опухоли.

Прогноз

Спонтанный регресс наблюдается редко и приводит к атрофии глазного яблока. Без лечения, как правило, дети умирают в течение 2 лет после установления диагноза. Раннее выявление болезни в совокупности с совершенствованием лечения и своевременным его применением позволило снизить уровень смертности ниже 10%. Главный фактор, определяющий риск смертности, — инвазия опухоли в зрительный нерв. Именно поэтому при энуклеации глаза необходимо иссекать зрительный нерв на максимально возможном протяжении.

Прогностические факторы невозможности сохранения зрения или сохранения глаза как органа включают крупный размер опухоли, обсеменение стекловидного тела и вовлечение макулы.

У детей с герминативной ретинобластомой повышен риск развития других первичных злокачественных новообразований на протяжении всей жизни. Возможно развитие внутричерепной ретинобластомы, остеогенной саркомы трубчатых костей и саркомы мягких тканей. Риск - 20% в течение 25 лет при проводимом лечении.

Лечение

Дети с выявленной ретинобластомой должны пройти обследование для исключения системного поражения, включая полный анализ крови, люмбальную пункцию, нейровизуализацию и биопсию костного мозга. Необходимо также генетическое обследование ребёнка и членов семьи.

Лечениеподбираетсяиндивидуально в соответствии с количеством, размером и локализацией опухолей, а также зависят от системного состояния. Лечебные методы включают криотерапию, лазерную фотокоагуляцию, энуклеацию, дистанционную лучевую терапию, брахитерапию, химиотерапию, термотерапию и химиотермотерапию.

Предварительная химиотерапия до проведения радикального глазного лечения позволяет реже прибегать к энуклеации и снизить частоту возникновения пинеалобластомы.

В случае семейного типа опухоли генетическое консультирование даёт родителям важную информацию о вероятности повторения ретинобластомы у потомства. Пациенты с герминативной формой ретинобластомы должны быть предупреждены о возможности передачи заболевания своим детям.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Похожие статьи
  • 24.06.2013 8270 18
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Сетчатка глаза
  • 07.11.2013 6360 20
    Дистрофические заболевания сетчатки

    Для дистрофий сетчатки в области желтого пятна (их также называют центральными дистрофиями сетчатки, или макулярными — макулодистрофиями) характерны прогрессирующее течение, снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, а также выпадения в центральной части поля зрения. Наследствен...

    Сетчатка глаза
  • 24.06.2013 6089 11
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: невус хориоидеи

    Невус хориоидеи — частая доброкачественная опухоль заднего полюса глазного дна. Образование обычно плоское или минимально приподнятое, серого или коричневого цвета, хотя пигментация может быть различной.

    Сетчатка глаза
показать еще
 
Офтальмология