Окклюзия центральной артерии сетчатки

21 Июня в 14:48 2276 0


Определение

Заболевание представляет собой острую блокаду кровотока в центральной артерии сетчатки.

Эпидемиология и этиология

Окклюзия центральной артерии сетчатки возникает, как правило, у пациентов 65 лет и старше, но может возникать в любом возрасте. Эту патологию выявляют с частотой приблизительно 1 на 10 000-20 000 амбулаторных офтальмологических посещений. В 99% случаев наблюдают одностороннюю окклюзию артерии. Случаев наследования заболевания не выявлено.

Патофизиология

• Эмболия.
• Гипертензивный артериальный некроз.
• Расслаивающая аневризма центральной артерии сетчатки.
• Воспалительные процессы (например, гигантоклеточный артериит).
• Кровоизлияние под атеросклеротической бляшкой.
• Вазоспазм.

Клинические признаки

Острота зрения

Обычно пациенты отмечают острую одностороннюю безболезненную потерю зрения, развивающуюся в течение нескольких секунд. Приблизительно в 10% случаем пациенты указывают на эпизоды преходящей потери зрения (amaurosis) в анамнезе.

Изменения зрачка

При окклюзии центральной артерии сетчатки медленно появляется афферентный рачковый дефект.

Изменения на глазном дне

• Развитие поверхностного побеления сетчатки может занять несколько часов.
• Признак «вишнёвой косточки» в центральной ямке (рис. 4-10).
• Сохранение кровоснабжения центральной ямки замечет цилиоретинальной артерии отмечается в 10% случаев.
• Ретинальные интраартериальные эмоболы обнаруживаются в 20%) случаев.
• Холестериновые эмболы (бляшки Холленхорста) - блестящие, жёлтые (рис. 4-12), попадающие обычно из сонных артерий.
• Кальцифицированные эмболы - крупные, белые, обычно возникающие на сердечных клапанах.
• Фибриново-тромбоцитарные -удлинённые, матово-белые, попадающие из сонных артерий или с сердечных клапанов (см. рис. 4-8, А).

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки
Рис. 4-10. Острая окклюзия центральной артерии сетчатки. Определяют поверхностное помутнение сетчатки, признак «вишневой косточки» в области фовеолы. Отмечаются сегментированные столбики крови в ретинальных артериолах (монетные столбики).

Окклюзия центральной артерии сетчатки с сохранной цилиоретинальной артерией
Рис. 4-11. Окклюзия центральной артерии сетчатки с сохранной цилиоретинальной артерией. Острая окклюзия центральной артерии сетчатки (увеличенное изображение) с сохранением кровотока цилиоретинальной артерии, питающей фовеолу. Сравните с рис. 4-6.

Бляшка Холленхорста
Рис. 4-12. Бляшка Холленхорста. Блестящий холестериновый эмбол (бляшка Холленхорста) в артериоле сетчатки (стрелка). Такие эмболы, как правило, застревают в бифуркациях артерий сетчатки.


Дифференциальная диагностика

• Острая обструкция глазной артерии (отсутствует признак «вишнёвой косточки»).
• Болезнь Тея-Сакса (признак «вишнёвой косточки» присутствует, проявляется у детей младше года, сопровождается тяжёлыми неврологическими дисфункциями).

Диагностика

Внутривенная флюоресцентная ангиография выявляет замедленное заполнение артерий и вен сетчатки (в норме вены височных сосудистых аркад должны полностью заполняться в течение 11 с после попадания красителя в соответствующие ретинальные артерии).

Электроретинография. Наблюдают нормальную амплитуду а-волны и снижение амплитуды б-волны.

Системное обследование.
• Эмболия - из сонных артерий или из сердца.
• Воспалительные процессы -гигантоклеточный артериит, гранулёматоз Вегенера, узелковый полиартериит, системная красная волчанка, мукормикоз глазницы.
• Коагулопатии - серповидно-клеточная анемия, гомоцистеинурипя, волчаночный антикоагулянтный синдром, децифит протеина S, дефицит протеина С, недостаточность антитромбина III.
• Другие причины - фибромышечная гиперплазия, хорея Сиденхема, болезнь Фабри, мигрень, болезнь Лайма, гипотония.
• Вазоспастические процессы -мигрень.

Прогноз и лечение

Прогноз для зрения обычно неблагоприятный. У большинства пациентов острота зрения остаётся на уровне от счёта пальцев до определения движения руки у лица, а поле зрения, в виде небольшого участка с височной стороны. Если область центральной ямки дополнительно кровоснабжается из цилиоретинальной артерии, в 80% случаев зрение восстанавливается до уровня от 20/20 до 20/50 в течение 2 нед. Тем не менее в последнем случае обычно имеется значительное нарушение поля зрения. Приблизительно в 18% случаев процесс прогрессирует с развитием неоваскуляризации радужки в течение 4 или 6 нед после окклюзии.

Метода лечения с доказанной эффективностью в отношении остроты зрения не существует. Предложенные методы пальцевого массажа глазного яблока и парацентеза передней камеры дают минимальный эффект. Использование фибринолитических препаратов всё ещё находится на стадии клинического исследования.

Несмотря на отсутствие эффективного глазного лечения, необходимо проводить системное обследование. Хотя гигантоклеточный артериит обычно выявляют только в 1-2% случаев, надо учитывать такую возможность и активно искать признаки этого заболевания, так как оно может вызвать поражение другого глаза в течение нескольких часов или дней. В отношении системного обследования следует помнить, что у пациентов с острой окклюзией центральной артерией сетчатки высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

При развитии неоваскуляризации радужки необходимо проводить панретинальную лазерную фотокоагуляцию для предотвращения развития неоваскулярной глаукомы. Лазерное лечение способствует регрессу новообразованных сосудов радужной оболочки приблизительно в 2/3 случаев.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Похожие статьи
  • 24.06.2013 8215 18
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Сетчатка глаза
  • 07.11.2013 6307 19
    Дистрофические заболевания сетчатки

    Для дистрофий сетчатки в области желтого пятна (их также называют центральными дистрофиями сетчатки, или макулярными — макулодистрофиями) характерны прогрессирующее течение, снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, а также выпадения в центральной части поля зрения. Наследствен...

    Сетчатка глаза
  • 24.06.2013 6063 11
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: невус хориоидеи

    Невус хориоидеи — частая доброкачественная опухоль заднего полюса глазного дна. Образование обычно плоское или минимально приподнятое, серого или коричневого цвета, хотя пигментация может быть различной.

    Сетчатка глаза
показать еще
 
Офтальмология