Хориоретинальные заболевания. Инфекционные причины - цитомегаловирусный ретинит

22 Июня в 21:14 1849 0


Определение

Цитомегаловирусный (ЦМВ) ретинит — медленно развивающаяся герпетическая инфекция сетчатки и пигментного эпителия сетчатки, которая возникает у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Эпидемиология и этиология

ЦМВ — это содержащий двойную спираль ДНК вирус из семейства герпесвирусов. Это наиболее часто встречающаяся оппортунистическая инфекция у пациентов со СПИДом, связанная с уменьшением количества клеток CD4 (Т-хелперов) до 50 кл/мм3. До появления высокоактивной антиретровирусной терапии (highly active antiretroviral therapy, HAART) ретиниты цитомегаловирусной этиологии были самой частой причиной системной и глазной заболеваемости у пациентов со СПИДом. Пациентам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых уровень CD4 лимфоцитов ниже 100 кл/мм3, рекомендуют офтальмологическое обследование каждые 3-6 мес.

Анамнез

У пациента с выраженным иммунодефицитом отмечают снижение зрения или появление плавающих помутнений перед глазами.

Важные клинические признаки

На глазном дне определяют медленно распространяющийся ретинальный очаг, захватывающий все слои сетчатки, с зернистым, часто геморрагическим краем и атрофической центральной частью, которая появляется по мере увеличения площади очага. Как правило, наблюдают поражение заднего полюса, хотя возможна локализация инфекционного процесса в любой части сетчатки (рис. 5-3, А-В).

Цитомегаловирусный ретинит
Рис. 5-3. Цитомегаловирусный ретинит.
A. Острый цитомегаловирусный ретинит у пациента с синдромом приобретённого иммунодефицита. Повеление сетчатки с кровоизлияниями в основном вокруг диска зрительного нерва и по ходу крупных сосудов.
Б. Тот же глаз через 4 нед после начала лечения, ремиссия цитомегаловирусного ретинита.
B. Цитомегаловирусный ретинит с активным краем, имеется ретинит и кровоизлияние рядом с атрофированной сетчаткой (стрелки).
Г. У ВИЧ-инфицированного пациента с цитомегаловирусным ретинитом в нижней части полости стекловидного тела располагается имплантант с ганцикловиром (стрелка). На верхнем веке и конъюнктиве с назальной стороны видны признаки саркомы Капоши (Kaposi's sarcoma).

Сопутствующие клинические признаки

Витреит слабовыраженный или отсутствует, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Вследствие образования отверстий в атрофированной сетчатке при рецидивировании или но время ремиссии может возникнуть регматогенная отслойка сетчатки. Риск возникновения отслойки сетчатки увеличивается с расширением поражённой зоны.


Дифференциальная диагностика

• Острый ретинальный некроз.
• Другие оппортунистические инфекции (Pneumocystis canni).

Диагностика

Диагностика основана на характерных признаках, выявляемых при клиническом обследовании. В атипичных случах инфекционного ретинита можно использовать полимеразную цепную реакцию фильтрованного аспирата стекловидного тела и биопсию сетчатки.

Прогноз и лечение (табл. 5-2 и 5-3)

Таблица 5-2. Режимы лечения цитомегаловирусной инфекции
Режимы лечения цитомегаловирусной инфекции

Таблица 5-3. Побочные эффекты анти-цитомегаловирусных препаратов
Побочные эффекты анти-цитомегаловирусных препаратов

Лечение первичной инфекции

Используются несколько различных подходов, такие как:
• внутривенное введение ганцикловира;
• внутривенное введение ганцикловира с последующим его пероральным применением;
• внутривенно фоскарнет, внутривенно цидофовир;
• интравитреальные инъекции ганцикловира с системным его приёмом;
• интравитреальный имплантант с ганцикловиром (рис. 5-3, Г).

Поддерживающая терапия

Заключается в пероральном приёме ганцикловира в течение периода ремиссии. При использовании высокоактивной антиретровирусной терапии и увеличении количества CD4 клеток постоянная поддерживающая терапия может не требоваться, но таких пациентов надо постоянно наблюдать.

Лечение рецидива инфекции

В таких случаях обычно назначают комбинированную терапию: внутривенное введение фоскарнета, и ганцикловира; внутривенно цидофовир и интравитреальный имплантант с ганцикловиром, или интравитреальное введение фоскарнета, или множественные интравитреальные инъекции. Фомивирсен - антисмысловый (antisense) препарат, состоящий из 21 нуклеотида, ингибирующий вирусную репликацию.

Ответ на проводимое лечение

Размеры очагов оценивают с помощью фотографий глазного дна. Определяют степень активности процесса — побледнение сетчатки, кровоизлияния (см. рис. 5-3, Б).

Отслойка сетчатки

Проводят витрэктомию через pars plana с тампонадой силиконовым маслом. При небольших периферических отслойках сетчатки возможно использование альтернативных подходов, например отграничение лазером.

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Похожие статьи
  • 24.06.2013 8201 18
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Сетчатка глаза
  • 07.11.2013 6290 19
    Дистрофические заболевания сетчатки

    Для дистрофий сетчатки в области желтого пятна (их также называют центральными дистрофиями сетчатки, или макулярными — макулодистрофиями) характерны прогрессирующее течение, снижение центрального зрения, нарушение цветового зрения, а также выпадения в центральной части поля зрения. Наследствен...

    Сетчатка глаза
  • 24.06.2013 6054 11
    Опухоли сетчатки и хориоидеи: невус хориоидеи

    Невус хориоидеи — частая доброкачественная опухоль заднего полюса глазного дна. Образование обычно плоское или минимально приподнятое, серого или коричневого цвета, хотя пигментация может быть различной.

    Сетчатка глаза
показать еще
 
Офтальмология