Системные изменения при повреждении миокарда и уменьшении ударного объема

22 Февраля в 10:44 848 0


Вазопрессин

Вазопрессин (так же известный как антидиуретический гормон) - нейрогипофизарный пептид, участвующий в регуляции реабсорбции воды, осмоляльности, объема крови, АД, сокращения и пролиферации клеток, а также секреции адренокортикотропного гормона. Вазопрессин связывается с тремя различными специфическими рецепторами, сопряженными с G-белком, это V1 (или V1A) - васкулярный, V2 - почечный, V3 (или V1B) - гипофизарный подтипы. У всех подтипов различны фармакологические профили и внутриклеточные вторичные мессенджеры. Вазопрессин не только уменьшает выделение воды почками, но и служит одним из мощнейших известных сосудосуживающих веществ. Он также стимулирует агрегацию тромбоцитов, высвобождение факторов свертывания крови и клеточную пролиферацию. 

Повышение содержания вазопрессина в крови часто встречается у больных ХСН, что, по-видимому, обусловлено изменением осмотического давления (однако в нормальных условиях основным физиологическим стимулом для его секреции бывает повышенная осмоляльность сыворотки). 

Натрийуретические пептиды

Натрийуретический пептид типа А (предсердный; ANP) и натрийуретический пептид типа B (мозговой; BNP) выделяются в ответ на растяжение стенок предсердий и желудочков, и, как предполагает их название, служат для поддержания гомеостаза натрия, усиливая выделение натрия и воды почками. Эти пептиды оказывают сосудорасширяющее действие, особенно в отношении вен, подавляют РААС и, возможно, симпатическую нервную систему. Есть свидетельства того, что они подавляют секрецию и биологическое действие вазопрессина и эндотелина-1. Считают, что натрийуретические пептиды играют при ХСН защитную роль, противодействуя нейрогуморальным системам, вызывающим вазоконстрикцию и задержку натрия в организме. 

При ХСН содержание в плазме крови ANP и BNP значительно увеличивается вследствие повышения синтеза и секреции этих гормонов. Как у здоровых лиц, так и у больных с СН BNP главным образом выделяется миокардом желудочков. Секреция ANP, напротив, осуществляется у здоровых в основном миокардом предсердий, а у больных с ХСН - миокардом предсердий и желудочков. По этой причине создается впечатление, что BNP - единственный натрийуретический пептид, специфичный для миоцитов желудочков. Про-BNP, предшественник BNP, активируется протеазой с последующим формированием биологически активной формы - BNP, а также N-концевого про-BNP. 

Содержание BNP в крови у здоровых людей различается в зависимости от пола и возраста: у женщин оно более высокое, чем у мужчин; пожилой возраст и снижение почечных функций ассоциируются с ростом содержания BNP в плазме крови. 

Синтез натрийуретического пептида типа C, которому первоначально приписывали эндотелиальное происхождение, также может увеличиваться при ХСН. Недавно также были описаны натрийуретический пептид типа D [дендроаспис (Dendroaspis)] и почечный специфический пептид (уродилатин), однако происхождение и действие каждого из них у человека еще не исследованы окончательно. 

Помимо того, что натрийуретические пептиды типов A и В и производные от них вещества имеют важные физиологические последствия, они могут использоваться в качестве диагностических маркеров СН и давать прогностическую информацию. 

Релаксин

Релаксин - связанный с беременностью гормон сосудорасширяющего действия, который, как было показано, улучшает гемодинамические показатели при СН. 

Адреномедуллин, апелин и урокортин

Эти три недавно описанных нейрогуморальных фактора обладают сосудорасширяющим, инотропным и другими свойствами. Необычность апелина состоит в том, что при СН его концентрация в крови и тканях снижается. На данный момент патофизиологическое значение этих факторов (если оно существует) при СН неизвестно, как и их терапевтический потенциал. 

Эндотелий, оксид азота и эндотелин-1

Основной продукт эндотелия - оксид азота (NO) играет центральную роль в сосудистом гомеостазе. Эндотелиальная дисфункция, для которой характерны снижение синтеза и активности NO, - результат старения, а также ряда хронических заболеваний, таких как ХСН, гиперхолестеринемия, атеросклероз. У больных с СН ослаблена эндотелий-зависимая дилатация венечных и периферических сосудов. Это способствует нарушению реактивной гиперемии в различных сосудистых регионах, кровоснабжения тканей и, возможно, снижению мышечной функции. 


Рассматривали возможность того, что оксид азота - ключевой регулятор легочной функции, и вызываемая нагрузкой одышка связана с нарушением легочной вазодилатации, возникающей в результате сниженного (по сравнению со здоровыми людьми) образования NO. Эндотелиальная дисфункция при ХСН может отчасти быть результатом оксидативного стресса. 

Хотя недостаток NO ассоциируется с развитием эндотелиальной дисфункции, увеличение его образования, вызываемое индуцибельной изоформой NO-синтазы (iNOS), также может быть пагубным. Считают, что повышенная активность индуцибельной изоформы NO-синтазы ведет к избыточному образованию свободных радикалов и подавлению сократимости миокарда. Повышенное образование NO-синтазы может возникать в результате действия провоспалительных цитокинов. 

Эндотелины - еще один важный продукт эндотелия, а эндотелин-1 - один из самых мощных сосудосуживающих пептидов. Он также является митогеном и обладает свойствами, аналогичными таковым у ангиотензина II и вазопрессина. Содержание эндотелина-1 в крови при ХСН увеличивается, возможно, вследствие повышенной секреции в кровеносных сосудах и пораженном миокарде. Значение этого явления до конца не изучено, поскольку назначение специфических антагонистов не способствовало улучшению прогноза больных с СН. 

Оксидативный стресс, ксантиноксидаза и мочевая кислота

Свободные радикалы кислорода при ХСН вызывают потенциально опасные эффекты. Они инактивируют NO, подавляют сократимость миокарда и вызывают апоптоз. Один источник супероксидного анион-радикала - НАДФ-Н-оксидаза, которая активируется ангиотензином II и альдостероном. Ксантиноксидаза - другой источник свободных кислородных радикалов при СН, в нормальных условиях она участвует в последнем этапе расщепления пурина до мочевой кислоты. Гиперурикемия, которую обнаруживают у больных с СН, может отражать нарушение окислительного метаболизма и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Оксидативный стресс может быть частью общего воспалительного синдрома, который характерен, по крайней мере, для части больных с СН. Однако значение оксидативного стресса точно не установлено, потому что специфические антагонисты (оксипуринол и витамин Е) не улучшали клиническое состояние и прогноз больных с ХСН. 

Воспалительные реакции

Воспаление может способствовать прогрессированию ХСН, хотя его роль не была подтверждена так же, как в отношении нейрогуморальной активации, то есть демонстрацией улучшения прогноза больных на фоне терапии блокирующими агентами. Несколько провоспалительных цитокинов были подробно изучены. Различные типы клеток выделяют цитокины, чтобы либо изменить свои собственные функции (аутокринное действие) или функции прилегающих клеток (паракринное действие). Некоторые цитокины так же действуют как циркулирующие гормоны (то есть оказывают эндокринное действие). Фактор некроза опухолей α (ФНОα), интерлейкин-1 и интерлейкин-6 считают основными провоспалительными цитокинами, которые участвуют в прогрессировании ХСН, но причины этого неясны. 

Провоспалительные цитокины могут выделяться мононуклеарами, периферическими тканями, находящимися в состоянии гипоксии, а также самим миокардом. Катехоламины способны усиливать синтез цитокинов миокардом, это одна из возможных связей между нейрогуморальной активностью и воспалением. Также было предположено, что отек стенки кишечника может привести к транслокации бактериального эндотоксина или липополисахарида из полости кишки, что вызывает синтез провоспалительных цитокинов. 

Концентрация фактора некроза опухолей α в плазме крови и количество рецепторов фактора некроза опухолей увеличиваются у некоторых больных с ХСН, особенно при тяжелой форме заболевания, и служат независимыми маркерами неблагоприятного прогноза. Хотя фактор некроза опухолей α оказывает несколько потенциально неблагоприятных эффектов, которые могут способствовать прогрессированию СН, применение его антагонистов не показало положительного эффекта у больных с данным синдромом.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия