Причины сердечной недостаточности

20 Февраля в 14:36 2307 0


Как уже было упомянуто, любые нарушения структуры, функций, а также патология ритма и проводимости сердца могут привести к развитию СН (табл. 1). СН может быть также вызвана ишемическими, метаболическими, эндокринными, иммунными, воспалительными, инфекционными, генетическими и неопластическими процессами, аномалиями развития сердца и даже беременностью. 

Таким образом, существует множество причин СН, которые различаются в зависимости от места проживания больного и изменяются во времени. Пороки сердца ревматической этиологии остаются распространенной причиной СН во многих развивающихся странах, тогда как в развитых странах этот диагноз теперь встречается редко; здесь в настоящее время более распространены склеро-дегенеративные поражения клапанов у пожилых. Нарушения структуры и функций клапанного аппарата могут привести к перегрузке миокарда объемом и давлением, что более подробно описано ниже. Заболевания эндокарда редко встречаются в Европе, но в некоторых частях Африки дело обстоит по-другому: там эндокардит может вызывать так называемую рестриктивную кардиомиопатию, как описано далее в этом разделе. 

Таблица 1
Этиология сердечной недостаточности 
Общепризнанной классификации причин СН не существует. Потенциальные причины можно
трактовать по-разному (к примеру, дилатационную кардиомиопатию можно трактовать как идиопатическую, наследственную, вызванную перенесенной вирусной инфекцией или являющуюся результатом чрезмерного употребления алкоголя)
Заболевания миокарда
- ИБС
- Артериальная гипертензия
- Иммунное/воспалительное поражение миокарда:
  • вирусный миокардит;
  • болезнь Шагаса
- Метаболическое/инфильтративное поражение миокарда:
  • недостаток тиамина;
  • гемохроматоз;
  • амилоидоз;
  • саркоидоз
- Нарушение функций эндокринных желез:
  • гипотиреоз;
  • феохромоцитома;
  • тиреотоксикоз
- Токсическое поражение миокарда:
  • алкогольная интоксикация;
  • прием цитостатических препаратов (к примеру, трастузумаба);
  • прием лекарств отрицательного инотропного действия (к примеру, блокаторов медленных кальциевых каналов)
- Идиопатическое поражение миокарда:
  • кардиомиопатия (дилатационная, гипертрофическая, облитерирующая, послеродовая)
Пороки сердца
  • Стеноз/недостаточность МК
  • Стеноз/недостаточность АК
  • Стеноз/недостаточность ЛК
  • Стеноз/недостаточность ТК
Заболевания перикарда
  • Экссудативный перикардит
  • Констриктивный перикардит
Поражение эндокарда
  • Эндокардит Леффлера
  • Эндомиокардиальный фиброз
Врожденные пороки сердца
  • ДМЖП и др.
Генетические факторы
  • Наследственная дилатационная кардиомиопатия и др.
Аритмии (бради- или тахи-)
  • Предсердная
  • Желудочковая
Нарушения проводимости
  • Дисфункция синусового узла
  • АВ-блокада II степени
  • АВ-блокада III степени
Увеличение сердечного выброса
  • Анемия
  • Сепсис
  • Тиреотоксикоз
  • Болезнь Педжета
  • Артериовенозный шунт
Перегрузка миокарда объемом
  • ХПН
  • Ятрогения


Самая распространенная причина развития СН у жителей развитых стран - дисфункция миокарда, вызываемая главным образом ИМ и нарушением сокращения миокарда и изгнания крови; повышением АД, формирующим систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда, или (часто) - сочетанием этих причин. Эти заболевания становятся все более распространенными в некоторых странах развивающегося мира. Неизвестно, вызывается ли систолическая дисфункция миокарда ИБС при отсутствии инфаркта. 

Обратное утверждение, то есть улучшает ли систолическую функцию миокарда лечение ишемии и состояния, известного как "гибернация" (хроническая недостаточность кровоснабжения миокарда, приводящая к угнетению сокращения волокон миокарда при сохранении их жизнеспособности), также вызывает в настоящее время огромный интерес. Этот вопрос изучают посредством исследования больных после реваскуляризации миокарда. 

В Европе, Северной Америке и Австралии артериальная гипертензия когда-то была главной причиной ХСН. В настоящее время ИБС (а точнее ИМ) стала основной причиной СН, во многих развивающихся странах ситуация разворачивается в этом же направлении. 

В то время как ИМ - гораздо более важный фактор индивидуального риска, чем артериальная гипертензия, риск неблагоприятного исхода, вызванный повышением АД, в пересчете на всю популяцию, возможно, более важен. Кроме того, при сочетании артериальной гипертензии и ИБС риск развития ХСН увеличивается. К моменту проявления СН предшествующее повышение АД может уже отсутствовать. Таким образом, возможна недооценка роли повышенного АД как причины СН. Артериальная гипертензия бывает причиной ХСН чаще у женщин, чем у мужчин. 

"Идиопатическая" дилатационная кардиомиопатия также часто становится причиной систолической дисфункции миокарда, обусловливая 15-20% случаев ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Причины дилатации полостей сердца многочисленны, при этом все более важной представляется роль генетических факторов. 

Общепризнанная причина - предшествующая вирусная инфекция, и, согласно недавним исследованиям, у большого количества таких пациентов при эндомиокардиальной биопсии может выявляться остаточная вирусная инфекция. Имеет это лишь прогностическое значение или требует терапевтического вмешательства - пока не установлено. Недавнее или предшествующее употребление алкоголя наравне с воздействием других токсинов, включая химиотерапевтические средства, используемые при лечении рака (антрациклины и трастузумаб), также может вызвать дилатацию полостей сердца. Это всегда следует учитывать, когда появляется больной с необъясненной дилатационной кардиомиопатией. 

Если не провести ангиографию, чтобы исключить ИБС, можно также ошибочно заключить, что у пациента "идиопатическая" дилатационная кардиомиопатия. Болезнь Шагаса, вызываемая простейшим паразитом Trypanosoma cruzi, также может вызывать систолическую дисфункцию. Это заболевание редко встречается в Европе, но в Южной Америке такая патология - сравнительно распространенная причина ХСН, встречающаяся также в Центральной и Северной Америке. 

Неясно, следует рассматривать сахарный диабет как этиологический фактор или сопутствующее заболевание при ХСН. Не установлена его возможная роль в качестве причины систолической и диастолической дисфункции миокарда. Среди больных сахарным диабетом распространенность ХСН более высока, чем в общей популяции. Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза и часто связан с артериальной гипертензией. Однако неизвестно, является ли он непосредственной причиной специфической кардиомиопатии. 

Сахарный диабет ассоциируется с более высоким риском возникновения ХСН у больных с другими ее причинами, к примеру с острым ИМ. Полагают, что диабет способствует развитию фиброза и диастолической дисфункции миокарда. Наличие сахарного диабета ассоциируется с дисфункцией вегетативной нервной системы, нарушением функций почек, легких и эндотелия, а также с ухудшением качества жизни и прогноза при ХСН. И наоборот, наличие у больного СН повышает риск возникновения у него сахарного диабета. 

Ожирение ассоциируется с развитием сахарного диабета, повышенным АД и ИБС, а также, по-видимому, является самостоятельным фактором риска возникновения ХСН. 

ФП при ХСН - и этиологический фактор, и сопутствующее состояние, наличие которого может вызвать СН вследствие потери вклада систолы предсердий в сердечный выброс, а также снижения диастолического наполнения желудочков в результате тахикардии. Обычно у больных с органическим или функциональным заболеванием сердца СН манифестирует при появлении ФП именно в результате описанных выше явлений. 

ФП может приводить к дилатации полостей сердца, точный механизм которой неизвестен, хотя устойчивая тахикардия может сыграть свою роль (то есть ФП может вызывать аритмогенную кардиомиопатию). ХСН в свою очередь повышает риск развития ФП, и этот риск тем больше, чем тяжелее СН. По этой причине, если у больного обнаружены дилатация ЛЖ, систолическая дисфункция и ФП, трудно определить, что возникло первоначально.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия