Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)

11 Декабря в 12:08 1172 0


Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз. 

При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако не стремясь достигнуть максимума, т. к. при этом снижается число обострений ХСН (уровень доказанности В), но растет число осложнений. В исследовании NETWORK увеличение дозы иАПФ эналаприла в терапевтических пределах (5–20 мг / сут) не сопровождалось улучшением прогноза или снижением числа госпитализаций, в связи с обострением ХСН. Необходимо отметить, что исследование ATLAS с лизиноприлом сравнивало эффективность малых (2,5–5 мг / сут) и очень высоких (32,5–35 мг / сут) препарата, Это исследование показало, что 7–10 кратное повышение доз лизиноприла не улучшает выживаемости больных с ХСН, хотя уменьшает число повторных госпитализаций, одновременно достоверно увеличивая риск побочных реакций (гиперкалиемии, гипотонии). 

Следует помнить, что титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в эффективных и переносимых дозах лекарств. Кроме того, следует помнить, что жители России не всегда переносят дозировки, характерные для исследований в США, поэтому слепое копирование рекомендаций по применению гигантских доз иАПФ больным ХСН должно восприниматься с осторожностью. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент их хорошо переносит, и у него нет снижения АД – это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни. 

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ). 

Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства. 

В дополнение к шести препаратам с доказанной эффективностью в международных исследованиях добавлены два иАПФ, применявшиеся в многоцентровых Российских программах ВНОК и ОССН – квинаприл и спираприл. Порядковый номер в таблице 1 характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН. 

Таблица 1
Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг х кратность приема)
ПрепаратСтартовая дозаТерапевтическая дозаМаксимальная дозаСтартовая доза (при гипотонии)
Эналаприл
Каптоприл
Фозиноприл
Периндоприл
Лизиноприл
Рамиприл
Квинаприл
Спираприл
2,5 х 2
6,25 х 3(2)**
5 х 1(2)
2 х 1
2,5 х 1
2,5 х 2
5 х 1(2)
3 х 1
10 х 2
25 х 3(2)
10-20 х 1(2)
4 х 1
10 х 1
5 х 2
10-20 х 1(2)
3 х 1
20 х 2
50 х 3(2)
20 х 1(2)
8 х 1
20 х 1
5 х 2
40 х 1(2)
6 х 1
1,25 х 2
3,125 х 3(2)
2,5 х 1(2)
1 х 1
1,25 х 1
1,25 х 2
2,5 х 1(2)
1,5 х 1


В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это означает, что может иметь место как одно– (или трех– для каптоприла), так и двукратное назначение препарата. 

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл / мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл / мин на 3/4 это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т. к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма – почки и желудочно–кишечный тракт (степень доказанности В). Сбалансированный двойной путь выведения из организма имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью (степень доказанности С). 

Ниже представлены подробные рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы иАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, и особенно у "проблемных" пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией: 
  • еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и, особенно вазодилататоров; 
  • не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ в случае их использования; 
  • целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата;
  • начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях (табл. 1); 
  • при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранения гипотонии и / или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз иАПФ.; 
  • избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения иАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 мкмоль / л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению иАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию иАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН; 
  • избегать назначения НПВП; 
  • контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы. 
За консультацией к специалисту–кардиологу следует направлять больных, у которых: 
  • Причина СН неизвестна
  • САД<100 мм рт. ст. 
  • Содержание в сыворотке креатинина >130 мкмол / л 
  • Содержание в сыворотке натрия <130 мкмол / л 
  • Содержание в сыворотке калия >6.0 мкмоль / л 
  • Тяжелая СН 
  • Клапанные пороки сердца как причина СН.

Хроническая сердечная недостаточность
Рекомендации ВНОК
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия