Объективные признаки сердечной недостаточности

22 Февраля в 10:59 1548 0


Клиническое обследование, включающее осмотр пациента, пальпацию и аускультацию сердца, имеет большое значение в выявлении лиц с СН. К сожалению, перкуссию сердца и легких выполняют редко, хотя эти простые методы исследования могут обеспечить точную оценку размеров сердца и состояния легких. 

Общее обследование

Больные с СН умеренной выраженности в покое могут не отличаться от здоровых людей. При тяжелой СН иногда обнаруживают выраженное увеличение числа дыхательных движений (иногда даже при разговоре), а также периферические отеки, кахексию и цианоз. 

Систолическое АД при ХСН может быть понижено вследствие систолической дисфункции ЛЖ, чаще - у тяжелых больных и на фоне терапии. Иногда АД может быть повышено, особенно если артериальная гипертензия стала причиной СН, а также если систолическая функция сохранена. АД может значительно увеличиваться при остром отеке легких. Необходимо различать низкое АД (артериальную гипотензию), которая может не быть опасной, и недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов (то есть когда присутствуют головокружение, спутанность сознания, дисфункция почек или ишемия миокарда), которое имеет большое клиническое значение и требует внимания. 

Синусовая тахикардия неспецифична, возникает при повышении активности симпатической нервной системы и может отсутствовать при нарушениях проводимости или если больной получает терапию β-адреноблокаторами. У некоторых больных может развиться тахикардия в результате ФП (или другой наджелудочковой аритмии) или (реже) желудочковой тахикардии. 

Периферическая вазоконстрикция с похолоданием, цианозом и бледностью конечностей также бывает вызвана повышенной симпатической активностью. 

Периферические отеки - ключевое проявление ХСН, но является неспецифическим и может отсутствовать у больных, получающих диуретики. Возникновение симптома связано с повышением объема внеклеточной жидкости, сопровождающимся увеличением массы тела. Отеки обычно бывают двусторонними, симметричными, безболезненными, при надавливании пальцем в месте отека остается ямка. Отеки у ходячих больных первоначально появляются в области нижних конечностей: на стопах и лодыжках. У лежачих больных отеки располагаются в области крестца или мошонки. Отеки до середины голени могут отражать задержку внеклеточной жидкости объемом 2 л и более. 

Длительные отеки ног способны сочетаться с уплотнением и пигментацией кожи. При отсутствии лечения отек может генерализоваться (анасарка), при этом выявляют гепатомегалию, асцит и гидроторакс (плевральный выпот). На этой стадии обычно обнаруживают значительное расширение яремных вен. Анасарка часто сопровождается резистентностью к мочегонной терапии. Больных следует предупреждать о том, чтобы они внимательно следили за изменением массы тела, которое сопровождается опуханием лодыжек и (особенно) усилением одышки. Важно ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно выявить задержку натрия и жидкости в организме и начать лечение. Усиление диуретической терапии может нивелировать явления декомпенсации в этой ситуации. 


Гепатомегалия - важный признак у больных с ХСН. Осмотр следует проводить, когда пациент лежит удобно, и его голова покоится на подушке. Печень обычно мягкая, за исключением случаев длительной СН, и может пульсировать во время систолы вследствие регургитации крови при недостаточности ТК. Надавливание на правый верхний квадрант живота в течение периода от 30 с до 1 мин может выявить печеночно-яремный рефлюкс, то есть увеличение расширения шейных вен, которое сохраняется во время надавливания и после него. 

Кардиологические признаки

Расширение яремных вен, выявляемое при осмотре шеи, может свидетельствовать о повышенном давлении в ПП и косвенно (при отсутствии патологии ТК и клапана ЛА) в ЛП. Повышение давления в яремных венах имеет неблагоприятное прогностическое значение. Уровень давления в яремных венах, оцененный путем физического осмотра, слабо коррелирует с инвазивными измерениями давления в ПП, и воспроизводимость результатов низка. 

III тон сердца можно услышать при наличии у больного дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, но мнения разных исследователей в отношении этого признака расходятся. III тон сердца чаще встречают при тяжелой СН, он ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. 

Систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана появляется, если левый или правый желудочек заметно дилатирован, что ведет к расширению митрального или трикуспидального кольца. Систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается после вдоха (признак Карвальо). Регургитация при недостаточности МК может возрастать при нагрузке. 

Исследование легких

Хрипы в легких (крепитация) - результат транссудации жидкости из внутрисосудистого пространства в альвеолы. Наличие хрипов в нижних отделах свидетельствует о застое в легких, но этот признак имеет низкую прогностическую ценность и высокую вариабельность. Происхождение хрипов трудно оценить у курильщиков, которые могут также страдать хроническим заболеванием легких, и у пациентов с повышенным риском заболевания легких вследствие каких-либо других причин. При остром отеке легких крупнопузырчатые хрипы могут сопровождаться отхаркиванием пенистой розовой мокроты с примесью крови. Больные с длительной ХСН могут быть резистентными к развитию отека легких, который способен у них развиться только при очень высоком давлении в ЛП. У больных с СН можно выявить плевральный выпот; обычно он бывает двусторонним и сопровождается выраженной одышкой. 

Наличие нескольких из упомянутых выше симптомов и признаков, особенно на фоне анамнеза заболевания сердца, свидетельствует о ХСН. Низкая специфичность большинства признаков (и значительная вариабельность их выявления разными исследователями), недостаток навыков врачей при клиническом осмотре, а также субъективизм клинической оценки при диагностике ХСН требуют объективной оценки функций сердца. Это важно и для выявления причины СН, то есть и для этиологической терапии.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия